Reanimação Neonatal: Oxigênio e Ventilação com Pressão Positiva
Gabarito: letra B. Após 30 segundos de ventilação com pressão positiva (VPP) em ar ambiente, o recém-nascido (RN) apresenta frequência cardíaca (FC) de 80 bpm e SatO₂ pré-ductal de 78%, com tórax expandindo adequadamente e máscara bem posicionada. Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), o próximo passo é aumentar a fração inspirada de oxigênio (FiO₂) para 100% e continuar a ventilação, pois a FC < 100 bpm indica que a ventilação não está sendo efetiva, e a correção da técnica já foi realizada. A alternativa B é a conduta correta.
A reanimação neonatal segue um fluxograma lógico e sequencial, baseado na avaliação contínua da FC e da respiração. A FC é o principal determinante das decisões: ela indica se a ventilação está sendo efetiva e se medidas mais avançadas são necessárias. O objetivo inicial é sempre ventilar, pois a bradicardia neonatal é, na grande maioria dos casos, consequência da hipoxemia. Portanto, a prioridade é garantir uma ventilação adequada antes de qualquer outra intervenção.
O fluxograma da SBP orienta que, após os passos iniciais (secar, estimular, posicionar), se o RN não respirar ou apresentar FC < 100 bpm, deve-se iniciar a VPP com ar ambiente (21% de O₂). Após 30 segundos de VPP, reavalia-se o paciente. Se a FC for > 100 bpm e houver respiração espontânea, suspende-se a VPP. Se a FC for < 100 bpm, mas > 60 bpm, e a ventilação estiver adequada (tórax expande, máscara bem posicionada), o próximo passo é aumentar a concentração de oxigênio para 100%, guiado pela SatO₂ pré-ductal. Somente se a FC permanecer < 60 bpm após mais 30 segundos de VPP com O₂ a 100% é que se inicia a massagem cardíaca (compressões torácicas na razão 3:1).
A lógica por trás dessa sequência é que a bradicardia é um sinal de hipoxemia, e a ventilação é a forma mais eficaz de reverter esse quadro. A massagem cardíaca só é indicada quando a ventilação, mesmo otimizada, não consegue manter uma FC mínima, pois sem oxigenação adequada, as compressões são ineficazes. A administração de adrenalina é um passo ainda mais avançado, reservado para quando a FC permanece < 60 bpm após a massagem cardíaca e a ventilação com O₂ a 100%.
Na prática, imagine um RN que nasce hipoativo e apneico. Inicia-se a VPP com ar ambiente. Após 30 segundos, ele continua com FC de 80 bpm e SatO₂ de 78%. O tórax expande bem e a máscara está bem posicionada, ou seja, a técnica de ventilação está correta. Nesse cenário, a conduta é aumentar o O₂ para 100%, pois a ventilação está sendo aplicada, mas o RN ainda está hipoxêmico. Aguardar mais 30 segundos com ar ambiente (alternativa A) seria um erro, pois o RN já está com FC < 100 bpm e não está melhorando. Iniciar compressões torácicas (alternativa C) seria prematuro, pois a FC está acima de 60 bpm. Administrar adrenalina (alternativa D) seria um erro grave, pois esse é um passo reservado para após a massagem cardíaca.
A pegadinha desta questão está em não reconhecer que a FC de 80 bpm, embora abaixo de 100, ainda está acima de 60 bpm, o que indica que a ventilação está tendo algum efeito, mas não o suficiente. A banca tenta induzir o candidato a pular etapas, indo diretamente para a massagem cardíaca ou para a adrenalina, quando a conduta correta é otimizar a oxigenação. O ponto-chave é lembrar que a sequência é: VPP → avaliar FC → se < 100 bpm, aumentar O₂ → se < 60 bpm, massagem cardíaca → se < 60 bpm após massagem, adrenalina.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Manter a ventilação com ar ambiente por mais 30 segundos é incorreto, pois o RN já apresenta FC de 80 bpm e SatO₂ de 78% após 30 segundos de VPP. A diretriz orienta que, se após 30 segundos de VPP a FC permanecer < 100 bpm, deve-se aumentar a oferta de oxigênio, e não continuar com a mesma concentração. Aguardar mais 30 segundos sem otimizar a oxigenação atrasa a recuperação do RN e pode levar a uma piora do quadro.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Aumentar a fração inspirada de oxigênio para 100% e continuar a ventilação é a conduta correta. Como o tórax expande adequadamente e a máscara está bem posicionada, a ventilação está sendo aplicada de forma efetiva. No entanto, a FC de 80 bpm e a SatO₂ de 78% indicam que o RN ainda está hipoxêmico. A diretriz da SBP orienta que, nessa situação, deve-se aumentar a concentração de oxigênio para 100%, guiado pela SatO₂ pré-ductal, e continuar a VPP. Essa medida visa melhorar a oxigenação e, consequentemente, elevar a FC.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Iniciar compressões torácicas em 3:1 imediatamente é incorreto, pois a massagem cardíaca só é indicada quando a FC é < 60 bpm, mesmo após VPP com O₂ a 100% por 30 segundos. No caso, a FC é de 80 bpm, o que está acima do limiar para iniciar compressões. A massagem cardíaca é um passo avançado que só deve ser realizado após a otimização da ventilação e da oxigenação, pois sem oxigênio as compressões são ineficazes.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Administrar adrenalina endovenosa e manter a ventilação positiva é incorreto, pois a adrenalina é indicada apenas quando a FC permanece < 60 bpm após a massagem cardíaca e a VPP com O₂ a 100%. No caso, a FC é de 80 bpm, e a massagem cardíaca ainda não foi iniciada. A adrenalina é um último recurso na reanimação neonatal, e sua administração precoce é um erro grave, pois pode causar arritmias e outras complicações.
Gabarito: letra B