Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Icterícia neonatal fisiológica e conduta no recém-nascido

Gabarito: letra C. O recém-nascido apresenta icterícia fisiológica tardia (12 dias), com bilirrubina total de 13,8 mg/dL, predomínio de bilirrubina indireta (13,2 mg/dL), Coombs direto negativo, reticulócitos normais, TSH normal e boa evolução ponderal — quadro compatível com icterícia do aleitamento materno, que não requer tratamento, apenas manutenção do aleitamento materno exclusivo e acompanhamento clínico. A conduta correta é a alternativa C.

A icterícia neonatal é um dos achados mais comuns na pediatria: cerca de 50% dos recém-nascidos a termo e 80% dos prematuros desenvolvem icterícia, que habitualmente aparece entre o 2º e o 4º dia de vida e desaparece espontaneamente após 1 a 2 semanas. A causa mais frequente é a imaturidade das vias enzimáticas de conjugação da bilirrubina (principalmente a UDP-glicuroniltransferase), associada ao aumento da produção de bilirrubina pela maior massa eritrocitária e menor vida média das hemácias neonatais. Essa icterícia fisiológica é, na maioria das vezes, inócua e não exige terapia específica, apenas observação atenta.

No caso apresentado, o recém-nascido tem 12 dias de vida, está em aleitamento materno exclusivo, com boa sucção, ganho de peso adequado (3.380 g, contra 3.250 g ao nascer), diurese abundante e evacuações amareladas pastosas — sinais de boa hidratação e nutrição. A icterícia visível até os joelhos sugere bilirrubina em torno de 12–15 mg/dL, compatível com o valor laboratorial de 13,8 mg/dL. O predomínio de bilirrubina indireta (13,2 mg/dL), com bilirrubina direta baixa (0,6 mg/dL), Coombs direto negativo e reticulócitos normais (2,0%), afasta doença hemolítica e aponta para causas não hemolíticas de hiperbilirrubinemia indireta.

A icterícia do aleitamento materno é uma entidade distinta da icterícia fisiológica: ocorre em recém-nascidos saudáveis, em aleitamento materno exclusivo, e se caracteriza por icterícia prolongada (persistindo além da 1ª semana), com bilirrubina indireta elevada, sem sinais de hemólise ou doença hepática. Acredita-se que substâncias presentes no leite materno (como a beta-glucuronidase) possam aumentar a reabsorção intestinal de bilirrubina, prolongando a icterícia. Essa condição é benigna e não contraindica o aleitamento materno — pelo contrário, a manutenção da amamentação é essencial, pois a hidratação adequada e o estímulo intestinal favorecem a eliminação da bilirrubina.

A decisão de tratar com fototerapia baseia-se em nomogramas que correlacionam a bilirrubina total com a idade pós-natal em horas. Para recém-nascidos com mais de 72 horas de vida, a fototerapia é considerada quando a bilirrubina total atinge valores mais elevados (em torno de 15–18 mg/dL ou mais, dependendo dos fatores de risco). No caso, com 12 dias de vida (288 horas) e bilirrubina total de 13,8 mg/dL, o valor está abaixo do limiar de fototerapia para essa idade, mesmo considerando a zona de risco intermediário. Além disso, o recém-nascido não apresenta fatores de risco para hiperbilirrubinemia importante (como icterícia nas primeiras 24 horas, doença hemolítica, prematuridade, perda de peso > 7%, irmão com fototerapia, descendência asiática, céfalo-hematoma ou deficiência de G6PD).

A conduta mais adequada é, portanto, manter o aleitamento materno exclusivo e o acompanhamento clínico, com reavaliação da icterícia e, se necessário, nova dosagem de bilirrubina. A suspensão do aleitamento materno por 48 horas e a oferta de fórmula infantil são medidas que podem ser consideradas em casos de icterícia do aleitamento materno com valores muito elevados, mas não são indicadas neste caso, pois o recém-nascido está bem, com ganho de peso adequado e bilirrubina abaixo do limiar de tratamento. A ultrassonografia de abdome seria indicada na suspeita de atresia biliar ou outras causas de colestase, o que não é o caso, pois a bilirrubina direta está baixa (0,6 mg/dL).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A internação para fototerapia não é indicada porque a bilirrubina total de 13,8 mg/dL está abaixo do limiar de fototerapia para um recém-nascido com mais de 72 horas de vida (o limiar é em torno de 15–18 mg/dL, dependendo dos fatores de risco). Além disso, o recém-nascido está clinicamente bem, com ganho de peso adequado e sem fatores de risco para hiperbilirrubinemia grave. A fototerapia seria considerada se a bilirrubina estivesse em zona de alto risco ou se houvesse sinais de encefalopatia bilirrubínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ultrassonografia de abdome para programação cirúrgica seria indicada na suspeita de atresia biliar ou outras causas de colestase neonatal, que cursam com predomínio de bilirrubina direta (conjugada). No caso, a bilirrubina direta é de apenas 0,6 mg/dL (baixa), e o predomínio é de bilirrubina indireta (13,2 mg/dL), o que afasta colestase e aponta para causas não conjugadas, como icterícia fisiológica ou do aleitamento materno. Não há indicação de exame de imagem neste momento.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta mais adequada é manter o aleitamento materno exclusivo e o acompanhamento clínico. O recém-nascido apresenta icterícia fisiológica tardia ou icterícia do aleitamento materno, condição benigna que não requer tratamento específico. A bilirrubina total de 13,8 mg/dL está abaixo do limiar de fototerapia para a idade (12 dias), o Coombs direto é negativo (afasta hemólise imunológica), os reticulócitos são normais (afasta hemólise significativa) e o TSH é normal (afasta hipotireoidismo como causa). A manutenção do aleitamento materno é fundamental para garantir hidratação e estímulo intestinal, favorecendo a eliminação da bilirrubina.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A suspensão do aleitamento materno por 48 horas e a oferta de fórmula infantil é uma medida que pode ser considerada em casos de icterícia do aleitamento materno com valores de bilirrubina muito elevados (geralmente acima de 20 mg/dL) ou quando há dificuldade de ganho de peso. No caso, o recém-nascido está em aleitamento materno exclusivo, com boa sucção e ganho de peso adequado (3.380 g, contra 3.250 g ao nascer), e a bilirrubina está em nível que não justifica a interrupção do aleitamento. A suspensão do aleitamento materno, mesmo temporária, pode prejudicar o estabelecimento da amamentação e não é indicada nesta situação.

Gabarito: letra C