Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Sepse neonatal tardia: conduta empírica com ampicilina, cefotaxima e aciclovir

Gabarito: letra D. A recém-nascida de 15 dias com febre, letargia, recusa alimentar, taquicardia, taquipneia, perfusão lentificada, leucocitose com desvio à esquerda, trombocitopenia, elevação de transaminases e vesículas em região periocular e mucosa oral apresenta quadro compatível com sepse neonatal tardia, com forte suspeita de infecção por vírus herpes simples (VHS). A conduta mais adequada é iniciar empiricamente ampicilina, cefotaxima e aciclovir endovenosos, mantendo internação e tratamento até esclarecimento diagnóstico.

A sepse neonatal é uma síndrome clínica caracterizada por sinais sistêmicos de infecção, com ou sem hemocultura positiva, que ocorre nas primeiras 28 dias de vida. Ela se divide em sepse precoce (até 48-72 horas de vida, geralmente por transmissão vertical de estreptococo do grupo B, Escherichia coli e Listeria monocytogenes) e sepse tardia (após 72 horas até 28 dias, geralmente por transmissão horizontal ou comunitária, com agentes como Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas e também o VHS). No caso apresentado, a idade de 15 dias, o início dos sintomas há um dia e a presença de vesículas periocular e oral são fortemente sugestivos de infecção por VHS, que pode se manifestar como sepse neonatal, encefalite ou doença disseminada, com acometimento hepático (elevação de transaminases) e hematológico (trombocitopenia).

A conduta empírica na sepse neonatal tardia deve cobrir os agentes bacterianos mais comuns (Gram-positivos e Gram-negativos, incluindo Listeria) e, na presença de vesículas ou suspeita de encefalite, adicionar aciclovir. A associação de ampicilina e cefotaxima é o esquema clássico para cobertura de Listeria e enterobactérias, enquanto o aciclovir é essencial para o tratamento do VHS. A internação e a manutenção do tratamento até o esclarecimento diagnóstico (resultado de culturas, liquor e exames virológicos) são fundamentais, pois a evolução pode ser rápida e fatal.

A banca explora a necessidade de reconhecer a sepse neonatal tardia e a importância de iniciar tratamento empírico abrangente, incluindo antiviral quando há suspeita de VHS. A presença de vesículas é um sinal clássico que direciona para a inclusão do aciclovir, e a gravidade do quadro (letargia, taquicardia, taquipneia, perfusão lentificada) contraindica conduta expectante.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter internação para observação clínica, sem tratamento endovenoso, por provável infecção viral autolimitada, é conduta inadequada. O quadro é grave, com sinais de sepse (letargia, taquicardia, taquipneia, perfusão lentificada, leucocitose com desvio, trombocitopenia), e a presença de vesículas sugere VHS, que não é autolimitada e requer tratamento antiviral imediato. A conduta expectante pode levar a complicações graves e óbito.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar antibioticoterapia empírica com oxacilina e amicacina é inadequado. Oxacilina cobre apenas Gram-positivos (como S. aureus), e amicacina é um aminoglicosídeo com cobertura para Gram-negativos, mas o esquema não cobre Listeria monocytogenes (importante na sepse neonatal) e não inclui aciclovir, essencial na suspeita de VHS. Além disso, a associação não é a recomendada para sepse neonatal tardia, que prefere ampicilina + cefalosporina de terceira geração.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Iniciar antibioticoterapia empírica com ampicilina e cefotaxima é parcialmente correto, pois cobre Listeria e enterobactérias, mas omite o aciclovir. Na presença de vesículas periocular e oral, a suspeita de VHS é alta, e o tratamento antiviral deve ser iniciado empiricamente, pois o atraso pode ser fatal. A alternativa C não inclui o antiviral, portanto está incompleta e inadequada.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar tratamento empírico com ampicilina, cefotaxima e aciclovir endovenosos, mantendo internação e tratamento até esclarecimento diagnóstico, é a conduta mais adequada. A associação cobre os principais agentes bacterianos da sepse neonatal tardia (incluindo Listeria) e o VHS, dada a presença de vesículas. A manutenção do tratamento até o esclarecimento diagnóstico (culturas, liquor, exames virológicos) é essencial para não interromper precocemente a terapia em um quadro potencialmente fatal.

Gabarito: letra D