Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Síndrome de Secreção Inadequada de ADH (SIADH) na pneumonia: conduta hospitalar

Gabarito: letra A. O paciente apresenta hiponatremia hipotônica euvolêmica (Na 121 mEq/L, sem desidratação, com sódio urinário elevado de 42 mEq/L) em contexto de pneumonia — quadro clássico de SIADH. A conduta correta é restrição hídrica e correção lenta do sódio, com elevação máxima de 10 mEq/L em 24 horas, para evitar mielinólise pontina. As demais alternativas propõem condutas inadequadas para este cenário.

A SIADH é a causa mais comum de hiponatremia euvolêmica em crianças hospitalizadas, especialmente em infecções pulmonares como a pneumonia. O mecanismo fisiopatológico envolve a secreção não osmótica de ADH (hormônio antidiurético) estimulada pela inflamação pulmonar, levando à retenção de água livre e consequente diluição do sódio plasmático. O diagnóstico é clínico-laboratorial: hiponatremia (< 135 mEq/L), osmolaridade plasmática baixa, sódio urinário elevado (> 20 mEq/L), ausência de depleção de volume (mucosas úmidas, pulsos cheios, sem desidratação) e função renal e adrenal normais.

No caso apresentado, o paciente tem 9 anos, está em tratamento para pneumonia lobar direita com ceftriaxone, já afebril, mas evolui com letargia, cefaleia e vômitos — sintomas neurológicos compatíveis com hiponatremia aguda. O sódio de 121 mEq/L é considerado grave (< 125 mEq/L) e requer correção cuidadosa. A gasometria venosa normal (pH 7,41, pCO₂ 41, bicarbonato 21) afasta distúrbios ácido-base significativos. A glicemia normal (88 mg/dL) descarta pseudohipernatremia. A creatinina normal (0,52 mg/dL) afasta insuficiência renal.

A conduta na SIADH sintomática com hiponatremia grave envolve restrição hídrica (geralmente 50-60% das necessidades basais) e, se necessário, correção lenta com solução salina hipertônica. A velocidade de correção é crítica: a elevação máxima recomendada é de 10-12 mEq/L em 24 horas (ou 0,5 mEq/L/hora) para prevenir a síndrome de desmielinização osmótica (mielinólise pontina). Em crianças, a correção deve ser ainda mais cautelosa. A alternativa A está correta ao propor restrição hídrica e correção lenta com elevação máxima de 10 mEq em 24 horas.

A alternativa B (expansão com soro fisiológico 20 mL/kg) seria indicada para hiponatremia hipovolêmica, mas o paciente é euvolêmico — a expansão poderia piorar a SIADH ao aumentar a oferta de água livre. A alternativa C (diurético de alça + manutenção isotônica com 100 mL/kg) é inadequada: o diurético de alça (furosemida) é usado em SIADH com hipervolemia ou em casos refratários, mas não como primeira linha, e a oferta hídrica de 100 mL/kg é excessiva para um paciente com SIADH que precisa de restrição. A alternativa D (troca de ceftriaxone por cefotaxima + NaCl 3% 20 mL/kg em 1 hora) é duplamente errada: não há indicação de troca de antibiótico (o paciente está melhorando da pneumonia) e a infusão de NaCl 3% em bolus de 20 mL/kg em 1 hora é perigosamente rápida, podendo causar mielinólise pontina.

A pegadinha central desta questão é o diagnóstico diferencial da hiponatremia: o paciente tem pneumonia em tratamento, mas a hiponatremia não é por depleção de volume (hipovolemia) — é por excesso de água livre (SIADH). A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo alternativas que seriam corretas para outros tipos de hiponatremia. O sódio urinário elevado (42 mEq/L) é a chave: em hiponatremia hipovolêmica, o sódio urinário seria baixo (< 20 mEq/L), pois o rim estaria retendo sódio para compensar a perda de volume.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é restrição hídrica e correção lenta do sódio, com elevação máxima de 10 mEq/L em 24 horas. Isso porque o paciente tem SIADH secundária à pneumonia, com hiponatremia euvolêmica grave (Na 121 mEq/L). A restrição hídrica (geralmente 50-60% das necessidades basais) é a base do tratamento, e a correção lenta previne a mielinólise pontina. A velocidade máxima de correção recomendada é de 10-12 mEq/L em 24 horas (ou 0,5 mEq/L/hora), especialmente em crianças.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A expansão com soro fisiológico (NaCl 0,9%) 20 mL/kg EV em 15-20 minutos é indicada para hiponatremia hipovolêmica (com sinais de desidratação ou choque). O paciente é euvolêmico (mucosas úmidas, pulsos cheios, sem desidratação), portanto a expansão não é adequada e poderia piorar a SIADH ao aumentar a oferta de água livre. O sódio urinário elevado (42 mEq/L) confirma que o rim está retendo água, não sódio.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A administração de diurético de alça (furosemida) e soro de manutenção isotônico com oferta hídrica de 100 mL/kg é inadequada. O diurético de alça é usado em SIADH com hipervolemia ou em casos refratários à restrição hídrica, não como primeira linha. Além disso, a oferta hídrica de 100 mL/kg é excessiva para um paciente com SIADH que necessita de restrição hídrica — a manutenção habitual é de 100 mL/kg para crianças, mas na SIADH deve ser reduzida para 50-60% desse valor.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A troca de ceftriaxone por cefotaxima e expansão com NaCl 3% 20 mL/kg EV em 1 hora é duplamente errada. Primeiro, não há indicação de troca de antibiótico: o paciente está afebril há 24 horas e com resolução parcial da pneumonia na radiografia — o ceftriaxone está funcionando. Segundo, a infusão de NaCl 3% em bolus de 20 mL/kg em 1 hora é perigosamente rápida: a correção máxima recomendada é de 10-12 mEq/L em 24 horas, e uma infusão tão rápida pode causar mielinólise pontina (síndrome de desmielinização osmótica), com sequelas neurológicas graves e irreversíveis.

Gabarito: letra A