Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Bronquiolite grave em lactente: escalonamento do suporte ventilatório

Gabarito: letra D. A lactente apresenta bronquiolite por VSR com sinais de insuficiência respiratória grave — FR de 76 irpm, SatO₂ de 84% em ar ambiente, tiragem subcostal intensa, balanço de cabeça e gemência — e, apesar do cateter nasal de alto fluxo (CNAF) com 2 L/kg e FiO₂ de 60%, mantém SatO₂ de 89% e passa a apresentar pausas respiratórias com dessaturação. A conduta imediata é escalonar o suporte ventilatório para ventilação não invasiva (VNI) ou intubação orotraqueal (IOT), pois as apneias, nesse contexto, são manifestação de bronquiolite grave e falência ventilatória iminente.

A bronquiolite aguda é uma infecção viral das pequenas vias aéreas, mais comum em lactentes, e o VSR é o principal agente etiológico. A fisiopatologia envolve inflamação, edema e necrose do epitélio bronquiolar, com produção de secreção e obstrução das vias aéreas, levando a aumento da resistência, hiperinsuflação, atelectasias e comprometimento das trocas gasosas. Em lactentes, especialmente prematuros, a doença pode evoluir rapidamente para insuficiência respiratória, com hipoxemia, hipercapnia e apneia.

A avaliação da gravidade é clínica e deve considerar a frequência respiratória, o trabalho respiratório (tiragem, balanço de cabeça, gemência), a saturação de oxigênio e o estado geral. A presença de apneia é um sinal de alarme importante, indicando fadiga muscular respiratória ou disfunção do centro respiratório, e está associada a pior prognóstico. Nesse cenário, a terapia de suporte com oxigênio e CNAF pode ser insuficiente, sendo necessário escalonar para VNI ou IOT.

A VNI, como o CPAP ou o BiPAP, pode ser tentada em casos de desconforto respiratório moderado a grave, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável e sem contraindicações. No entanto, quando há apneias recorrentes, rebaixamento do nível de consciência ou falência ventilatória, a IOT com ventilação mecânica invasiva é a conduta mais segura. A decisão entre VNI e IOT deve ser individualizada, mas a presença de pausas respiratórias com dessaturação, como no caso, indica a necessidade de suporte ventilatório mais agressivo.

A alternativa A (cafeína) é utilizada para apneia da prematuridade, mas não é a conduta imediata em um lactente com bronquiolite grave e apneia secundária à doença de base. A cafeína pode ser considerada em prematuros com apneia primária, mas não trata a causa subjacente da insuficiência respiratória. A alternativa B (epinefrina e corticoide) é indicada para laringoespasmo ou crupe, não para bronquiolite. A alternativa C (antibioticoterapia) não é indicada, pois a bronquiolite é viral e a apneia não é secundária a sepse bacteriana, a menos que haja evidência de infecção bacteriana associada.

A pegadinha da questão está em reconhecer que a apneia, em um lactente com bronquiolite, é um sinal de gravidade e não uma entidade isolada. O candidato pode ser tentado a tratar a apneia com cafeína (como na prematuridade) ou a considerar outras causas, mas a conduta correta é escalonar o suporte ventilatório, pois a apneia reflete a falência respiratória iminente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A cafeína é indicada para apneia da prematuridade, mas neste caso a apneia é secundária à bronquiolite grave, não à prematuridade em si. A cafeína não trata a causa da insuficiência respiratória e não é a conduta imediata em um lactente com bronquiolite grave e apneia. A conduta correta é escalonar o suporte ventilatório.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A inalação com epinefrina e corticoide sistêmico é indicada para laringoespasmo ou crupe, não para bronquiolite. As pausas respiratórias neste caso são secundárias à bronquiolite grave, não a espasmos laríngeos. A epinefrina pode ter algum efeito broncodilatador, mas não é a conduta imediata para apneia em bronquiolite.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A antibioticoterapia empírica com ceftriaxone não é indicada, pois a bronquiolite é viral e a apneia não é secundária a sepse bacteriana, a menos que haja evidência de infecção bacteriana associada. O uso de antibióticos não trata a causa da apneia e pode ser prejudicial. A conduta correta é escalonar o suporte ventilatório.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A lactente apresenta bronquiolite grave com insuficiência respiratória, evidenciada por taquipneia, hipoxemia, trabalho respiratório intenso e apneias com dessaturação. Apesar do CNAF com 2 L/kg e FiO₂ de 60%, a paciente não melhora e apresenta pausas respiratórias, indicando falência ventilatória iminente. A conduta imediata é escalonar o suporte ventilatório para VNI ou IOT, pois a apneia é um sinal de gravidade e a paciente necessita de suporte ventilatório mais agressivo.

Gabarito: letra D