Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Parada cardiorrespiratória em pediatria: ritmo chocável e conduta imediata

Gabarito: letra A. O paciente apresenta parada cardiorrespiratória (PCR) com ritmo chocável — fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP) — e a conduta imediata é a desfibrilação precoce (2 J/kg), seguida de retorno imediato às compressões torácicas de alta qualidade. A alternativa A, que indica adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO em bolus, está incorreta porque, embora a adrenalina seja um fármaco essencial na PCR pediátrica, ela é administrada após a primeira desfibrilação, e não antes. A sequência correta no suporte avançado de vida em pediatria (PALS) é: RCP de alta qualidade → checagem de ritmo → se chocável, desfibrilar 2 J/kg → retomar RCP imediatamente por 2 minutos → checar ritmo novamente → se persistir, desfibrilar 4 J/kg → administrar adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO → retomar RCP. A banca explora a confusão entre a ordem dos medicamentos e a prioridade da desfibrilação no ritmo chocável.

A parada cardiorrespiratória em pediatria é um evento de alta gravidade que exige uma abordagem sistemática e rápida. O suporte avançado de vida em pediatria (PALS) estabelece um algoritmo claro para o manejo da PCR, que se inicia com a identificação da parada, acionamento do serviço de emergência e início imediato da RCP de alta qualidade. A RCP de alta qualidade inclui compressões torácicas com frequência de 100 a 120 por minuto, profundidade adequada (cerca de 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax), retorno total do tórax entre as compressões, minimização de interrupções e alternância dos socorristas a cada 2 minutos para evitar fadiga. A ventilação com bolsa-válvula-máscara deve ser realizada com relação compressão:ventilação de 15:2 em crianças com via aérea avançada, ou 30:2 em lactentes e crianças sem via aérea avançada, conforme as diretrizes da American Heart Association (AHA) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).

O ritmo cardíaco na PCR pode ser classificado em chocável (FV/TVSP) ou não chocável (assistolia/atividade elétrica sem pulso). A FV é o ritmo mais comum em paradas cardíacas súbitas em adultos, mas em crianças é menos frequente, sendo mais comum em situações de hipóxia grave, como na asma aguda grave, que pode evoluir para insuficiência respiratória e PCR. No caso apresentado, o paciente com asma em uso de beclometasona inalatória contínua, com desconforto respiratório progressivo, hipoxemia grave (SpO2 78%) e bradicardia (FC 52 bpm), evoluiu para PCR. O ritmo chocável no monitor indica a necessidade de desfibrilação imediata, pois a FV/TVSP é um ritmo que pode ser revertido com choque elétrico, e cada minuto de atraso na desfibrilação reduz a sobrevida em cerca de 7-10%.

A desfibrilação consiste na aplicação de corrente elétrica de alta energia para despolarizar simultaneamente uma massa crítica de miocárdio, permitindo que o marca-passo natural do coração retome o controle. A dose inicial recomendada em pediatria é de 2 J/kg, podendo ser aumentada para 4 J/kg nas tentativas subsequentes. Após a desfibrilação, a RCP deve ser retomada imediatamente, sem checagem imediata de pulso ou ritmo, por 2 minutos, antes de nova checagem. A adrenalina é indicada após a segunda desfibrilação (ou seja, após a primeira dose de choque e 2 minutos de RCP), na dose de 0,01 mg/kg IV/IO (máximo 1 mg), repetida a cada 3-5 minutos. A atropina não é recomendada na PCR pediátrica, sendo indicada apenas para bradicardia sintomática com hipoperfusão, e o sulfato de magnésio é reservado para casos de torsades de pointes ou hipomagnesemia.

A pegadinha da questão está na ordem das intervenções: a banca oferece a adrenalina como primeira medida, mas no ritmo chocável a prioridade é a desfibrilação. O candidato que memoriza o algoritmo de forma superficial pode confundir a sequência e escolher a adrenalina, mas a diretriz é clara: desfibrilar primeiro, depois medicar. Além disso, a alternativa B (manter apenas ventilações e administrar sulfato de magnésio) é incorreta porque a RCP deve ser mantida, e o magnésio não é a primeira escolha. A alternativa C (atropina) é incorreta porque a atropina não é indicada na PCR, e a alternativa D (manter apenas ventilações e desfibrilar 2 J/kg) é incorreta porque a desfibrilação deve ser acompanhada de RCP de alta qualidade, não apenas ventilações.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa A afirma que a medida imediata é administrar adrenalina 0,01 mg/kg IV/IO em bolus, seguido de retorno imediato da RCP. Isso está incorreto porque, no ritmo chocável (FV/TVSP), a primeira intervenção é a desfibrilação (2 J/kg), e a adrenalina só é administrada após a segunda desfibrilação, ou seja, após o primeiro choque e 2 minutos de RCP. A adrenalina é um fármaco vasopressor que aumenta a pressão de perfusão coronariana, mas não reverte a FV/TVSP diretamente; a desfibrilação é que tem potencial de reverter o ritmo. Portanto, a ordem correta é: desfibrilar → RCP por 2 minutos → checar ritmo → se persistir, desfibrilar 4 J/kg → adrenalina → RCP. A alternativa A inverte essa sequência, priorizando o medicamento sobre o choque, o que é um erro grave na prática clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B propõe manter apenas ventilações com bolsa-válvula-máscara e administrar sulfato de magnésio 50 a 75 mg/kg IV em 20 minutos. Isso está incorreto por dois motivos: primeiro, a RCP de alta qualidade (compressões + ventilações) deve ser mantida em todos os ritmos de PCR, não apenas ventilações; segundo, o sulfato de magnésio é indicado apenas para torsades de pointes ou hipomagnesemia documentada, não para FV/TVSP em geral. No caso apresentado, não há evidência de torsades de pointes, e a conduta correta é a desfibrilação imediata. A alternativa B ignora a necessidade de choque e propõe um fármaco que não é a primeira escolha, sendo claramente incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C sugere infundir atropina 0,1 mg/kg (máx. 1 mg) IV/IO em bolus, seguido de retorno imediato da RCP. Isso está incorreto porque a atropina não é recomendada na PCR pediátrica, independentemente do ritmo. A atropina é um anticolinérgico que aumenta a frequência cardíaca, sendo indicada apenas para bradicardia sintomática com hipoperfusão, não para parada cardíaca. Na PCR, o uso de atropina foi removido das diretrizes, pois não demonstrou benefício. Além disso, a dose de atropina na bradicardia é de 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 mg, máximo 0,5 mg em crianças e 1 mg em adolescentes), não 0,1 mg/kg. A alternativa C confunde a indicação e a dose, sendo incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D propõe manter apenas ventilações com bolsa-válvula-máscara e aplicar desfibrilação de 2 J/kg sob sedação. Isso está incorreto porque, embora a desfibrilação de 2 J/kg seja a dose correta para o primeiro choque, a RCP de alta qualidade (compressões + ventilações) deve ser mantida, não apenas ventilações. Além disso, a sedação não é indicada em paciente em PCR, pois o paciente está inconsciente e não há necessidade de sedação para a desfibrilação. A alternativa D subestima a importância das compressões torácicas, que são essenciais para manter a perfusão cerebral e coronariana durante a PCR. A conduta correta é: desfibrilar 2 J/kg → retomar RCP imediatamente por 2 minutos → checar ritmo.

Gabarito: letra A — a única alternativa que segue o algoritmo do PALS para ritmo chocável, priorizando a desfibrilação imediata e o retorno à RCP de alta qualidade.