Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Estado de mal epiléptico em criança: conduta imediata

Gabarito: letra B. Diante de uma crise convulsiva contínua (estado de mal epiléptico), a conduta imediata é administrar benzodiazepínico de ação rápida por via endovenosa, monitorando a permeabilidade da via aérea e o controle da ventilação. A alternativa B é a única que reflete o manejo correto da emergência, priorizando a cessação da crise e a estabilização respiratória.

O estado de mal epiléptico (EME) é definido como uma crise convulsiva que se prolonga por mais de 5 minutos ou crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas. É uma emergência médica que exige intervenção imediata, pois quanto mais tempo a crise persiste, maior o risco de lesão cerebral e de complicações sistêmicas (hipóxia, hipertermia, acidose, arritmias). O objetivo primordial é interromper a atividade convulsiva o mais rápido possível, com drogas antiepilépticas de ação rápida, e garantir suporte vital (ABC: via aérea, respiração e circulação).

No caso apresentado, a criança está em atividade convulsiva contínua, com SatO₂ de 91% em ar ambiente, o que indica hipoxemia. A administração de oxigênio por máscara não reinalante já foi iniciada, mas a crise persiste. A droga de primeira linha para o EME é um benzodiazepínico, como diazepam ou midazolam, por via endovenosa (ou, na ausência de acesso venoso, por via intramuscular, retal ou intranasal). O midazolam é frequentemente preferido por sua rápida ação e meia-vida curta. Após a administração, é crucial monitorar a permeabilidade da via aérea e a ventilação, pois os benzodiazepínicos podem causar depressão respiratória.

A febre baixa e a sonolência podem sugerir uma crise febril, mas a duração prolongada da crise (iniciada há poucos minutos e contínua na chegada) caracteriza um estado de mal epiléptico, que não deve ser tratado apenas com antitérmico. A investigação etiológica (como punção lombar ou tomografia) é importante, mas não deve atrasar o controle da crise, que é a prioridade imediata. A intubação orotraqueal sem pré-medicação é inadequada, pois pode causar complicações e não trata a causa da crise.

A distinção entre crise febril simples e complexa é relevante: a crise febril simples é breve (<15 min), generalizada, não recorrente em 24h, em crianças de 6 meses a 5 anos, sem déficits neurológicos. A crise febril complexa é prolongada (>15 min), focal ou recorrente, e pode exigir investigação adicional. No caso, a crise é contínua, o que a torna complexa e exige tratamento imediato com benzodiazepínico.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que priorizam medidas secundárias (antitérmico, intubação, exames) em vez do controle imediato da crise. O candidato deve lembrar que, no EME, a droga de primeira linha é o benzodiazepínico, e que o suporte de via aérea é essencial após a administração.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Administrar antitérmico endovenoso e aguardar a resolução da febre é inadequado, pois a crise convulsiva contínua não será interrompida pelo controle da temperatura. A febre pode ser um gatilho, mas o tratamento imediato da crise é prioritário. Aguardar a resolução da febre para decidir sobre a abordagem da crise é um erro grave, pois o estado de mal epiléptico exige intervenção imediata para evitar danos neurológicos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Administrar benzodiazepínico de ação rápida por via endovenosa é a conduta correta para interromper o estado de mal epiléptico. O monitoramento da permeabilidade da via aérea e do controle da ventilação é essencial, pois os benzodiazepínicos podem causar depressão respiratória. Essa alternativa reflete o manejo adequado da emergência, priorizando a cessação da crise e a estabilização respiratória.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Realizar intubação orotraqueal sem pré-medicação e só administrar benzodiazepínico após garantir via aérea avançada é inadequado. A intubação sem pré-medicação pode causar complicações (como aumento da pressão intracraniana) e não trata a causa da crise. O benzodiazepínico deve ser administrado imediatamente para interromper a crise, e a intubação só é considerada se houver falha na proteção da via aérea ou depressão respiratória grave.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Realizar tomografia de crânio e punção lombar antes de qualquer outra medida é inadequado, pois atrasa o controle da crise. A investigação etiológica é importante, mas não deve preceder o tratamento imediato do estado de mal epiléptico. A prioridade é interromper a crise com benzodiazepínico e estabilizar o paciente; os exames complementares podem ser realizados após o controle da crise.

Gabarito: letra B