Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Sepse e choque séptico em pediatria: a ordem das condutas

Gabarito: letra D. A primeira conduta a ser realizada é a expansão volêmica com cristaloide 20 mL/kg endovenosa em 5–10 minutos, pois a criança apresenta critérios de choque séptico (hipotensão, taquicardia, enchimento capilar lentificado, extremidades frias e pulsos filiformes) e, no atendimento inicial, a reposição volêmica agressiva é a prioridade absoluta, antes mesmo do antibiótico. Essa sequência é preconizada pelas diretrizes de sepse pediátrica, como as do Instituto Latino Americano de Sepse (ILAS), que orientam a estabilização hemodinâmica imediata.

A sepse é uma disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. No paciente pediátrico, o reconhecimento precoce é desafiador porque os sinais de hipoperfusão podem ser sutis e a compensação fisiológica é mais eficiente que no adulto. A criança deste caso tem 2 anos e 6 meses, faixa etária em que os parâmetros de SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) incluem taquicardia > 140 bpm, FR > 40 irpm e temperatura > 38,5 °C — todos presentes. Além disso, a hipotensão (PA 78/44 mmHg) está abaixo do percentil 5 para a idade, que é calculado como 70 + (idade em anos × 2), ou seja, 70 + (2,5 × 2) = 75 mmHg. A criança também tem sinais de má perfusão periférica (TEC 4 segundos, extremidades frias, pulsos filiformes) e hipoxemia (SpO₂ 90%), configurando sepse grave com disfunção cardiovascular e respiratória.

O tratamento inicial do choque séptico pediátrico segue uma sequência lógica e temporal: primeiro, estabilizar a via aérea e a respiração (já feito com oxigênio, que melhorou a SpO₂ e resolveu o desconforto respiratório); segundo, restaurar a volemia com expansão rápida; terceiro, iniciar antibióticos de amplo espectro; e, somente depois, considerar outras intervenções como suporte ventilatório ou drenagem torácica. A expansão volêmica é a medida que ataca diretamente a fisiopatologia do choque — a hipovolemia relativa e a má distribuição do fluxo sanguíneo — e deve ser feita em bolus de 20 mL/kg de cristaloide (soro fisiológico ou Ringer lactato) em 5–10 minutos, podendo ser repetida até 40–60 mL/kg na primeira hora, sempre reavaliando a resposta clínica.

A grande pegadinha desta questão é a ordem das condutas. O antibiótico é fundamental, mas não é a primeira medida — a prioridade é a reposição volêmica, pois sem volume intravascular adequado, o antibiótico não chega aos tecidos e o paciente permanece em choque. A sedação para VNI e a punção torácica são condutas que podem ser necessárias em contextos específicos, mas não são a primeira ação diante de um choque séptico com hipotensão. A criança tem sopro tubário em ápice direito, o que sugere uma pneumonia, mas não há indicação de punção torácica de alívio — essa seria para pneumotórax hipertensivo, que se manifesta com ausculta abolida, desvio de traqueia e desconforto respiratório grave, não com murmúrios vesiculares presentes.

Guarde a sequência de ouro do choque séptico pediátrico: A (vias aéreas) → B (respiração) → C (circulação/volume) → D (drogas/antibióticos). É exatamente nessa ordem que as alternativas se dividem: a letra D é a única que corresponde ao passo C, enquanto as demais pulam etapas ou indicam procedimentos não pertinentes ao caso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar antibiótico endovenoso de amplo espectro (ceftriaxone) é uma conduta correta e necessária, mas não é a primeira. A prioridade no choque séptico é a reposição volêmica, pois a hipovolemia e a má perfusão tecidual são a causa imediata do risco de vida. O antibiótico deve ser administrado o mais precocemente possível, idealmente na primeira hora, mas após ou concomitantemente à expansão volêmica inicial. A banca explora aqui a confusão entre "conduta importante" e "primeira conduta" — o antibiótico é essencial, mas não é o passo inicial.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar sedação para instalação de VNI é uma conduta que não se justifica neste momento. A criança apresentava desconforto respiratório e hipoxemia, mas houve resolução do desconforto e melhora da SpO₂ para 95% com oxigênio em máscara não reinalante. Ou seja, a via aérea e a respiração já foram estabilizadas com oxigenoterapia simples. A VNI seria considerada se houvesse falência respiratória persistente ou progressiva, o que não é o caso. Além disso, sedar uma criança em choque séptico, sem antes restaurar a volemia, pode agravar a hipotensão e precipitar parada cardiorrespiratória.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Realizar punção torácica de alívio no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular é o tratamento do pneumotórax hipertensivo, uma emergência com quadro clínico bem diferente: ausculta pulmonar abolida unilateralmente, desvio de traqueia, enfisema subcutâneo, desconforto respiratório grave e hipoxemia refratária. Nesta criança, o exame mostra murmúrios vesiculares presentes bilateralmente e o desconforto respiratório resolveu com oxigênio, o que afasta pneumotórax hipertensivo. O sopro tubário em ápice direito sugere consolidação pulmonar (pneumonia), que não é indicação de punção torácica. A banca testa aqui o conhecimento de quando não realizar um procedimento invasivo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Realizar expansão com cristaloide 20 mL/kg endovenosa em 5–10 minutos é a primeira conduta no choque séptico pediátrico. A criança tem critérios de choque (hipotensão, taquicardia, TEC 4 segundos, extremidades frias, pulsos filiformes) e a reposição volêmica agressiva é a medida que restaura a perfusão tecidual e estabiliza o paciente. O volume de 20 mL/kg em 5–10 minutos é o padrão recomendado pelas diretrizes de sepse pediátrica, podendo ser repetido conforme a resposta clínica. Esta é a conduta que ataca diretamente a fisiopatologia do choque e deve preceder o antibiótico e qualquer outra intervenção.

Gabarito: letra D