Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Puberdade precoce: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra B. O quadro descrito — desenvolvimento mamário (M2) aos 7 anos e 4 meses, com avanço importante da idade óssea (10 anos, ou seja, ~2,5 anos de avanço) e aceleração da velocidade de crescimento (4 cm em 6 meses) — configura puberdade precoce central (PPC), pois há ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal, evidenciada pela progressão puberal associada a avanço da idade óssea e aceleração do crescimento. As demais alternativas representam variações da normalidade ou condições isoladas, que não cursam com esse padrão de avanço de idade óssea e velocidade de crescimento.

A puberdade precoce é definida como o desenvolvimento de características sexuais secundárias antes dos 8 anos em meninas e antes dos 9 anos em meninos. Na menina, o primeiro sinal é a telarca (desenvolvimento mamário), que pode ser seguida de pubarca e menarca. O ponto central do diagnóstico diferencial é distinguir a puberdade precoce central (PPC), que resulta da ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (GnRH-dependente), das variantes da normalidade (telarca isolada, pubarca/adrenarca isolada) e da pseudopuberdade precoce (GnRH-independente).

A chave para essa distinção está na progressão do quadro. Nas variantes da normalidade, como a telarca isolada, o desenvolvimento mamário ocorre de forma isolada, sem aceleração da idade óssea nem da velocidade de crescimento. Já na PPC, há progressão ordenada dos estágios de Tanner, com avanço da idade óssea desproporcional e aceleração da velocidade de crescimento (geralmente > 6 cm/ano). No caso apresentado, a paciente tem M2P1 (apenas mamas, sem pelos pubianos), mas o avanço da idade óssea de ~2,5 anos e o ganho de 4 cm em 6 meses (velocidade de ~8 cm/ano) indicam que não se trata de uma variação benigna isolada, mas sim de uma ativação real do eixo gonadotrófico.

O diagnóstico de PPC é confirmado por exames complementares, sendo o teste de estímulo com GnRH o padrão-ouro para avaliar a ativação do eixo. Valores de pico de LH > 5 UI/L confirmam o diagnóstico. A ressonância magnética de crânio é indicada para excluir lesões do SNC (tumores, hamartomas), especialmente em meninas com início antes dos 6 anos. A ultrassonografia pélvica avalia volume ovariano e uterino, que se encontram aumentados na puberdade.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, embora a paciente tenha apenas M2P1 (sem pelos pubianos), o avanço da idade óssea e a aceleração do crescimento são os dados que afastam as variantes da normalidade e apontam para PPC. A banca explora a confusão entre telarca isolada (que não cursa com avanço de idade óssea) e PPC (que cursa com avanço de idade óssea e aceleração do crescimento).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A adrenarca precoce isolada (ou pubarca precoce) caracteriza-se pelo aparecimento de pelos pubianos/axilares, acne, odor axilar, sem desenvolvimento mamário. A paciente apresenta desenvolvimento mamário (M2), não pelos pubianos (P1). Além disso, a adrenarca isolada não cursa com avanço significativo da idade óssea nem com aceleração da velocidade de crescimento. O quadro é de feminilização (telarca), não de androgenização (pubarca).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A puberdade precoce central (PPC) é definida pelo desenvolvimento de características sexuais secundárias antes dos 8 anos em meninas, com ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. A paciente apresenta:

• Telarca (M2) aos 7 anos e 4 meses (antes dos 8 anos);

• Avanço da idade óssea (10 anos, ~2,5 anos de avanço);

• Aceleração da velocidade de crescimento (4 cm em 6 meses, ~8 cm/ano).

Esses três achados em conjunto são característicos de PPC, que cursa com progressão puberal ordenada, avanço da idade óssea e aceleração do crescimento. O diagnóstico deve ser confirmado com teste de estímulo com GnRH (pico de LH > 5 UI/L) e RM de crânio para excluir lesões do SNC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A telarca precoce isolada é uma variante da normalidade caracterizada pelo desenvolvimento mamário isolado, sem outros sinais de puberdade, sem avanço da idade óssea e sem aceleração da velocidade de crescimento. É mais frequente antes dos 2 anos (minipuberdade). No caso, a paciente apresenta avanço importante da idade óssea (10 anos) e aceleração do crescimento (4 cm em 6 meses), o que afasta o diagnóstico de telarca isolada. A telarca isolada não cursa com esses achados.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A variação da normalidade (como aceleração constitucional do crescimento e da puberdade) pode cursar com avanço da idade óssea e velocidade de crescimento aumentada, mas proporcionalmente ao padrão familiar, com previsão de estatura final normal. No entanto, a paciente apresenta desenvolvimento puberal antes dos 8 anos (M2 aos 7 anos e 4 meses), o que não é uma variação da normalidade, mas sim puberdade precoce. A aceleração constitucional ocorre em crianças sem desenvolvimento puberal precoce. Além disso, o avanço da idade óssea na PPC é desproporcionalmente maior que a velocidade de crescimento, o que não ocorre na variação da normalidade.

Gabarito: letra B