Questão de Medicina — Dermatologia — VUNESP 2025

Dermatite atópica impetiginizada em pré-escolar

Gabarito: letra A. O caso descreve uma pré-escolar com dermatite atópica (DA) desde os 6 meses, com piora no inverno e prurido intenso, que agora apresenta pápulas eritematosas exsudativas com crostas melicéricas em fossas cubitais e poplíteas — quadro clássico de impetiginização (infecção bacteriana secundária, geralmente por Staphylococcus aureus) sobre a DA. A conduta adequada é intensificar a hidratação da pele e iniciar antibiótico tópico associado a corticoide tópico de baixa potência, conforme o manejo da DA exacerbada e infectada.

A dermatite atópica é uma dermatose inflamatória crônica e recidivante, caracterizada por prurido intenso, xerose e lesões eczematosas que variam com a idade. Na infância/adolescência (2–16 anos), o eczema torna-se mais localizado e crônico, com predileção por superfícies flexoras — exatamente o que se observa na paciente (fossas cubitais e poplíteas). O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história, morfologia e distribuição das lesões, e a paciente preenche critérios clássicos de Hanifin e Rajka: prurido, morfologia típica em flexuras, dermatite crônica recidivante e início precoce.

O ponto central desta questão é o surgimento de crostas melicéricas — sinal patognomônico de infecção bacteriana secundária (impetiginização), quase sempre por S. aureus. A pele do paciente atópico tem barreira cutânea comprometida (por defeitos na filagrina e redução de ceramidas), o que aumenta a suscetibilidade a infecções. O prurido intenso leva a escoriações, que facilitam a penetração bacteriana e perpetuam o ciclo coçar-inflamar-infectar. Por isso, o tratamento da DA exacerbada e infectada combina: (1) hidratação intensiva para restaurar a barreira cutânea; (2) antibiótico tópico (como mupirocina ou ácido fusídico) para tratar a infecção bacteriana; e (3) corticoide tópico de baixa potência para controlar a inflamação e o prurido, sem os riscos de atrofia cutânea em áreas de pele fina (flexuras) de uma criança.

A alternativa B propõe excluir leite e derivados da dieta e usar corticoide oral. Embora a alergia alimentar possa ser um fator desencadeante em alguns casos de DA, a exclusão dietética empírica não é recomendada como primeira linha — deve ser guiada por história clínica e testes específicos. Além disso, corticoide oral não é indicado para DA leve a moderada, reservado para casos graves e refratários. A alternativa C sugere banhos com sabonete bactericida e imunomoduladores tópicos (tacrolimo/pimecrolimo). Sabonetes bactericidas são irritantes e pioram a xerose; imunomoduladores tópicos são opção para DA moderada a grave refratária a corticoide, não para primeira linha em caso de infecção ativa. A alternativa D propõe antifúngico tópico e evitar hidratantes — não há indicação de infecção fúngica (as crostas melicéricas indicam bactéria), e evitar hidratantes é contraproducente, pois a hidratação é a base do tratamento da DA.

Guarde a distinção crucial: crosta melicérica = infecção bacteriana (impetiginização) → antibiótico + corticoide + hidratação. É exatamente esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta combina os três pilares do manejo da DA impetiginizada: intensificar hidratação (restaura a barreira cutânea, reduz xerose e prurido), antibiótico tópico (trata a infecção bacteriana evidenciada pelas crostas melicéricas, geralmente por S. aureus) e corticoide tópico de baixa potência (controla a inflamação e o prurido, com segurança em áreas de flexura de criança). Essa abordagem é a recomendada para exacerbação de DA com infecção secundária localizada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe excluir leite e derivados da dieta e usar corticoide oral. A exclusão dietética empírica não é recomendada como primeira linha — deve ser baseada em história clínica e testes específicos (como TCLI). Além disso, corticoide oral é reservado para casos graves e refratários, não para DA leve a moderada com impetiginização localizada. O erro está em tratar a alergia alimentar como causa principal e usar terapia sistêmica desnecessária.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sugere banhos com sabonete bactericida e tacrolimo/pimecrolimo tópicos. Sabonetes bactericidas são irritantes e pioram a xerose e o prurido — o recomendado são sabonetes brandos. Imunomoduladores tópicos são opção para DA moderada a grave refratária a corticoide, não para primeira linha, especialmente com infecção ativa (há risco de maior absorção e não são aprovados para uso em pele infectada). O erro está em usar terapia de segunda linha e medidas que agravam a barreira cutânea.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Propõe antifúngico tópico e evitar hidratantes. Não há indicação de infecção fúngica — as crostas melicéricas indicam infecção bacteriana (impetiginização). Evitar hidratantes é contraproducente, pois a hidratação é a base do tratamento da DA, essencial para restaurar a barreira cutânea e reduzir o prurido. O erro está em tratar uma etiologia incorreta e omitir a terapia fundamental.

Gabarito: letra A