Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Cirurgia antirrefluxo na DRGE refratária

Gabarito: letra A. Para paciente com DRGE refratária ao tratamento clínico otimizado, com esofagite erosiva grau C de Los Angeles, hérnia hiatal por deslizamento e hipotonia do esfíncter esofágico inferior, mas com motilidade esofágica preservada, a técnica cirúrgica mais indicada é a fundoplicatura total de Nissen (360°). A escolha se baseia no princípio de que, na ausência de distúrbio motor esofágico, a correção do refluxo é feita com uma válvula antirrefluxo completa, que restaura a competência da junção esofagogástrica.

A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma condição multifatorial em que o refluxo de conteúdo gástrico para o esôfago causa sintomas incômodos e/ou lesões na mucosa. O tratamento clínico com inibidor de bomba de prótons (IBP) é a base, mas uma parcela dos pacientes não responde adequadamente, seja por refluxo não ácido, por volume de refluxo muito grande, ou por defeitos anatômicos como a hérnia hiatal. Quando o tratamento clínico falha — como no caso do enunciado, em que o paciente usa IBP em dose plena e mantém esofagite erosiva — a cirurgia antirrefluxo é uma opção eficaz.

O objetivo da cirurgia é recriar uma barreira mecânica na junção esofagogástrica. A técnica mais consagrada é a fundoplicatura de Nissen, que consiste em envolver completamente o esôfago distal com o fundo gástrico, criando uma válvula de 360°. Essa técnica é a mais eficaz no controle do refluxo e é a preferida quando a motilidade esofágica é normal, pois o paciente consegue vencer a resistência da válvula para deglutir. A manometria pré-operatória é obrigatória para avaliar a peristalse: se houver hipomotilidade grave, uma fundoplicatura total poderia causar disfagia incapacitante, e aí se optaria por uma válvula parcial (como a de Toupet).

No caso apresentado, a manometria mostra "motilidade esofágica preservada", o que autoriza a fundoplicatura total. A presença de hérnia hiatal de 4 cm também é um forte preditor de sucesso cirúrgico, pois a correção do hérnia (cruroplastia) associada à fundoplicatura restaura a anatomia e a fisiologia da junção. A resposta prévia ao IBP e a hipotonia do esfíncter esofágico inferior são outros fatores que favorecem o bom resultado cirúrgico.

A banca explora a confusão entre as diferentes técnicas cirúrgicas do esôfago e da junção esofagogástrica. É fundamental distinguir a fundoplicatura (para refluxo) da miotomia (para acalasia) e da esofagectomia (para câncer ou doença terminal). O critério decisivo é a indicação clínica: cada técnica tem um alvo anatômico e fisiopatológico específico, e a escolha errada pode levar a complicações graves ou à não resolução do problema.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A fundoplicatura total de Nissen (360°) é a técnica de escolha para o tratamento cirúrgico da DRGE em pacientes com motilidade esofágica preservada. Ela cria uma válvula antirrefluxo completa, envolvendo todo o esôfago distal com o fundo gástrico, o que restaura a competência da junção esofagogástrica e impede o refluxo. A manometria pré-operatória mostrou motilidade preservada, o que é condição para a realização da válvula total, pois o esôfago consegue propelir o bolo alimentar através da válvula. A hérnia hiatal associada é corrigida no mesmo ato (cruroplastia), e a hipotonia do esfíncter é compensada pela válvula.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A esofagectomia Ivor Lewis é uma cirurgia de grande porte, indicada para neoplasias malignas do esôfago distal ou para doenças benignas terminais (como estenose péptica refratária ou esôfago de Barrett com displasia de alto grau). No caso, não há evidência de malignidade, disfagia ou perda ponderal — sinais de alarme que justificariam a ressecção. A esofagectomia é um procedimento mutilante, com alta morbimortalidade, e não é a primeira opção para DRGE refratária, que tem tratamento cirúrgico conservador eficaz.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A miotomia de Heller é a técnica cirúrgica para o tratamento da acalásia, um distúrbio motor do esôfago caracterizado por aperistalse e falha de relaxamento do esfíncter esofágico inferior. O paciente do enunciado tem motilidade esofágica preservada e o diagnóstico é de DRGE, não de acalásia. A miotomia, ao cortar as fibras musculares do esfíncter, reduziria ainda mais a pressão do esfíncter, piorando o refluxo — seria um erro grave de indicação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A fundoplicatura parcial tipo Pinotti é uma técnica que envolve o esôfago distal com o fundo gástrico de forma parcial (geralmente 270°), criando uma válvula menos completa. Ela é indicada em situações específicas, como quando há hipomotilidade esofágica grave (para evitar disfagia) ou em pacientes com aperistalse. No caso, a motilidade esofágica está preservada, o que torna a fundoplicatura total (Nissen) a opção mais adequada, pois oferece maior controle do refluxo. A fundoplicatura parcial seria uma alternativa em pacientes com dismotilidade, o que não é o caso.

Gabarito: letra A