Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Abdome agudo hemorrágico: gestação ectópica rota

Gabarito: letra D. O quadro clínico — dor abdominal súbita, atraso menstrual de 8 semanas, instabilidade hemodinâmica (PA 90/55 mmHg, FC 132 bpm), sinal de Proust positivo e abaulamento dos fundos de saco — é clássico de gestação ectópica rota com hemoperitônio, uma emergência cirúrgica. A conduta correta é estabilizar a paciente (reposição volêmica), colher exames essenciais (hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea, gasometria e β-hCG) e indicar cirurgia imediata. As demais alternativas propõem condutas inadequadas ou diagnósticos equivocados.

A gestação ectópica (GE) é a implantação do embrião fora da cavidade endometrial, mais comumente na tuba uterina. Quando rota, causa hemorragia intra-abdominal aguda, levando a dor súbita, choque hipovolêmico e irritação peritoneal. O diagnóstico é eminentemente clínico, apoiado por exame físico e ultrassonografia. O sinal de Proust (dor à mobilização do colo uterino) e o abaulamento dos fundos de saco (líquido livre na pelve) são achados típicos de hemoperitônio. Em mulheres em idade fértil com dor abdominal aguda, o teste de gravidez é imperativo — como reforça a literatura: "Mulheres em idade fértil têm, necessariamente, gestação, gestação ectópica e complicações obstétricas como hipóteses diagnósticas. A solicitação de teste de gravidez é imperativa nesses casos".

A conduta na GE rota com instabilidade hemodinâmica é cirúrgica e não pode ser adiada. A estabilização inicial inclui acesso venoso calibroso, reposição volêmica com cristaloides e, se necessário, transfusão sanguínea. Os exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea, gasometria e β-hCG) são colhidos de forma paralela, sem retardar a cirurgia. A laparotomia ou laparoscopia de urgência visa controlar o sangramento e remover a gestação ectópica. Aguardar evolução, solicitar exames de imagem demorados ou tratar como outra patologia seria conduta inadequada e potencialmente fatal.

A alternativa C menciona "ruptura de aneurisma de artéria esplênica", um diagnóstico diferencial de abdome agudo vascular, mas que não se encaixa no quadro: a paciente tem atraso menstrual, sinal de Proust positivo e abaulamento de fundos de saco — todos apontam para causa ginecológica/obstétrica. As alternativas A e B propõem observação prolongada, o que é contraindicado em paciente instável com provável hemorragia ativa. A alternativa B ainda sugere TC de abdome, que, embora possa ser útil em casos estáveis, não deve retardar a cirurgia em paciente com choque.

A chave para resolver esta questão é reconhecer a síndrome clínica de abdome agudo hemorrágico em mulher em idade fértil com atraso menstrual: isso define gestação ectópica rota até prova em contrário, e a conduta é cirúrgica imediata após estabilização mínima. As alternativas que propõem observação ou diagnóstico vascular estão erradas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Sugere conduta expectante (observar por 72 horas) com RX de abdome, sonda nasogástrica e reposição hidroeletrolítica. Em paciente com instabilidade hemodinâmica e provável hemoperitônio, a observação prolongada é contraindicada — há risco de morte por choque hipovolêmico. O RX de abdome não tem papel no diagnóstico de gestação ectópica rota, e a sonda nasogástrica não é medida prioritária. A conduta correta é cirurgia imediata.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe TC de abdome e observação por 24 horas na UTI. Embora a TC possa diagnosticar hemoperitônio, não deve ser realizada em paciente instável — o tempo gasto com o exame retarda a cirurgia e agrava o prognóstico. A estabilização e a cirurgia imediata são prioritárias. A observação por 24 horas é inadequada para hemorragia ativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Diagnostica "ruptura de aneurisma de artéria esplênica", um abdome agudo vascular raro. O quadro clínico, porém, é típico de gestação ectópica rota: atraso menstrual, sinal de Proust positivo e abaulamento dos fundos de saco. Não há dados que sugiram aneurisma esplênico (como dor em hipocôndrio esquerdo ou irradiação para ombro). O diagnóstico correto é ginecológico-obstétrico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve a conduta adequada: estabilização hemodinâmica (reposição volêmica), colher exames essenciais (hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea, gasometria arterial e β-hCG) e indicar cirurgia. Essa sequência é o padrão de atendimento à gestação ectópica rota com instabilidade: estabilizar, colher exames paralelamente e operar sem demora. O β-hCG confirma a gestação, e a cirurgia controla o sangramento.

Gabarito: letra D