Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Obstrução intestinal: diagnóstico e achados radiológicos

Gabarito: letra B. O quadro clínico — parada de eliminação de gases e fezes, distensão abdominal, vômitos biliosos, cirurgia abdominal prévia (cicatriz mediana) e radiografia mostrando dilatação de alças de delgado com ausência de gás no cólon — é clássico de obstrução intestinal alta, mais especificamente por bridas/aderências pós-operatórias, a causa mais comum nesse contexto. A evolução dos ruídos hidroaéreos (de aumentados para diminuídos) e a piora da dor sugerem possível complicação, como sofrimento/isquemia de alça.

A obstrução intestinal é a interrupção do trânsito normal do conteúdo intestinal, podendo ser mecânica (barreira física) ou funcional (íleo paralítico, sem obstáculo). No caso, a cirurgia prévia por trauma abdominal é o dado-chave: aderências pós-operatórias são a principal causa de obstrução do intestino delgado em adultos. O paciente apresenta a tríade clássica: dor abdominal em cólica, distensão e parada de eliminação de gases/fezes, além de vômitos — que, quando biliosos, indicam obstrução proximal (alta), pois o conteúdo regurgitado vem do duodeno/jejuno.

A radiografia de abdome em posição supina é o primeiro exame de imagem. Na obstrução de delgado, observa-se dilatação de alças proximais ao ponto de obstrução, com níveis hidroaéreos (melhor vistos em ortostase ou decúbito lateral) e ausência de gás distal — exatamente o descrito: "dilatação importante de alças de intestino delgado e ausência de gás nas porções distais do cólon e reto". Esse padrão contrasta com outras causas de abdome agudo: na perfuração de víscera oca, o achado é pneumoperitônio (ar livre sob o diafragma); no volvo de sigmoide, há dilatação colônica em formato de "grão de café"; o sinal da alça sentinela é um achado inespecífico de íleo localizado, comum na pancreatite.

A evolução dos ruídos hidroaéreos merece atenção: inicialmente aumentados (fase de hiperperistaltismo, com a alça tentando vencer a obstrução), tornam-se diminuídos ou ausentes quando há distensão importante, perda da contratilidade ou isquemia — sinal de alarme que indica gravidade e possível necessidade de intervenção cirúrgica de urgência. A piora da dor nas últimas 12 horas reforça essa preocupação.

O diagnóstico diferencial entre obstrução alta e baixa é feito pela clínica e pela radiografia: na alta, os vômitos são precoces e a distensão é discreta; na baixa, a distensão é mais acentuada e os vômitos são tardios e fecaloides. A radiografia com dilatação de delgado e cólon vazio aponta para obstrução proximal — a "alta" —, que é o que a alternativa B descreve.

Guarde a sequência: cirurgia prévia + dor em cólica + vômitos + distensão + parada de eliminação = obstrução por brida até prova em contrário. É esse raciocínio que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A perfuração de víscera oca cursa com dor súbita e intensa, sinais de peritonite (descompressão dolorosa, defesa abdominal) e, na radiografia, pneumoperitônio (ar livre intra-abdominal, visível sob o diafragma em ortostase). O enunciado não traz esses achados — ao contrário, descreve um quadro obstrutivo com dilatação de alças e ausência de gás distal, sem mencionar ar livre. A confusão aqui é entre abdome obstrutivo e abdome perfurativo, que têm apresentações radiológicas opostas.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A obstrução intestinal alta é exatamente o que o quadro descreve: parada de eliminação de gases e fezes, distensão, vômitos biliosos (conteúdo proximal), cirurgia abdominal prévia (causa mais comum: bridas/aderências) e radiografia com dilatação de alças de delgado e ausência de gás no cólon/reto. A evolução dos ruídos hidroaéreos (aumentados → diminuídos) é compatível com obstrução mecânica que pode estar evoluindo para complicação isquêmica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O volvo de sigmoide é uma torção do cólon sigmoide sobre seu mesentério, típico de idosos, com obstipação crônica. Na radiografia, o achado clássico é a dilatação colônica em formato de "grão de café" ou "ferradura", com distensão grosseira do sigmoide. O enunciado mostra dilatação de intestino delgado e ausência de gás no cólon — o oposto do esperado no volvo, que compromete o cólon distal. Além disso, a idade (39 anos) e a cirurgia prévia apontam para brida, não para volvo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O sinal da alça sentinela é um achado radiológico de íleo localizado — uma alça de delgado dilatada, com níveis hidroaéreos, adjacente a um processo inflamatório (ex.: pancreatite aguda, apendicite). Não é um diagnóstico, mas um sinal inespecífico. No caso, a dilatação é difusa e importante, com ausência de gás distal, o que caracteriza obstrução mecânica, não um íleo localizado. A alternativa tenta confundir com um termo radiológico que não se aplica ao quadro obstrutivo difuso.

Gabarito: letra B