Abdome agudo perfurativo: úlcera péptica perfurada
Gabarito: letra D. O quadro é clássico de perfuração de víscera oca por úlcera péptica: dor epigástrica súbita e intensa que se difunde, uso de AINEs (fator de risco), abdome em tábua, ausência de ruídos hidroaéreos, sinal de Jobert (pneumoperitônio) e descompressão brusca positiva (peritonite). O diagnóstico é essencialmente clínico, e a radiografia de abdome agudo em ortostase confirmaria o pneumoperitônio.
O abdome agudo é uma síndrome caracterizada por dor abdominal de início súbito, exigindo raciocínio rápido para definir conduta. A perfuração de víscera oca é uma das causas cirúrgicas mais graves, e o quadro clínico apresentado é praticamente patognomônico. Vamos dissecar cada achado para entender por que a letra D é a resposta e por que as demais não se sustentam.
O que é a perfuração de víscera oca? É a ruptura da parede de um órgão do trato gastrointestinal (estômago, duodeno, intestino), permitindo o extravasamento de conteúdo (gás, suco gástrico, bile, fezes) para a cavidade peritoneal. Isso desencadeia uma peritonite química inicial (no caso da úlcera, pelo suco gástrico ácido) que rapidamente evolui para peritonite bacteriana. A causa mais comum de perfuração de víscera oca é a úlcera péptica, especialmente a duodenal, e o principal fator de risco modificável é o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), que inibem a produção de prostaglandinas protetoras da mucosa gástrica.
Por que o quadro clínico é tão característico? A dor começa no epigástrio (local da úlcera) e, com o extravasamento de conteúdo, difunde-se para todo o abdome. O abdome em tábua é a contratura muscular involuntária e generalizada, reflexo da irritação peritoneal intensa. O sinal de Jobert é a timpania (som claro à percussão) na região hepática, indicando a presença de pneumoperitônio (ar livre na cavidade peritoneal), que se acumula na região mais alta do abdome (hipocôndrio direito, com o paciente em decúbito dorsal). A descompressão brusca positiva (sinal de Blumberg) é o sinal cardinal da peritonite: ao soltar a mão que comprime o abdome, a dor piora, pois o peritônio inflamado é estirado. A taquicardia e a febre baixa refletem a resposta inflamatória sistêmica inicial.
Como diferenciar das outras causas de abdome agudo? A pancreatite aguda (A) cursa com dor em faixa no andar superior, irradiada para o dorso, e o exame físico costuma mostrar defesa abdominal, mas o abdome em tábua e o sinal de Jobert são incomuns — a rigidez muscular é menos intensa e o pneumoperitônio não faz parte do quadro. A obstrução intestinal (B) tem dor em cólica, distensão abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes, e ruídos hidroaéreos aumentados (peristalse de luta) nas fases iniciais — o oposto do que o enunciado descreve (RHA ausentes). A apendicite aguda complicada com abscesso (C) tem dor que migra da região periumbilical para a fossa ilíaca direita, e o abscesso geralmente forma um plastrão, com dor localizada, não um abdome em tábua difuso com pneumoperitônio.
A pegadinha desta questão é a combinação de sinais que aponta diretamente para a perfuração: o sinal de Jobert (pneumoperitônio) é o achado que praticamente fecha o diagnóstico, pois só ocorre quando há ar livre na cavidade peritoneal — condição típica da perfuração de víscera oca. O uso de AINEs é o gatilho que explica a úlcera. Guarde essa tríade: dor epigástrica súbita + abdome em tábua + sinal de Jobert = perfuração de víscera oca.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A pancreatite aguda é um diagnóstico diferencial importante, mas o quadro não fecha. A dor típica é em faixa, no andar superior do abdome, com irradiação para o dorso. O exame físico mostra defesa abdominal, mas o abdome em tábua e o sinal de Jobert são incomuns — a rigidez muscular é menos intensa e não há pneumoperitônio. Além disso, o uso de AINEs não é o principal fator de risco; as causas mais comuns são biliar e alcoólica. A descompressão brusca positiva pode ocorrer em casos graves, mas a combinação com Jobert aponta fortemente para perfuração.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A obstrução intestinal por tumor de cólon tem apresentação diferente: dor em cólica (intermitente), distensão abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes, e ruídos hidroaéreos aumentados (peristalse de luta) nas fases iniciais. No enunciado, os RHA estão ausentes, o que indica íleo paralítico (comum na peritonite), não obstrução mecânica. O abdome em tábua e o sinal de Jobert não fazem parte do quadro obstrutivo não complicado. A dor súbita e difusa com peritonite difusa não é o padrão da obstrução por tumor, que costuma ser mais insidiosa.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A apendicite aguda complicada com abscesso tem uma evolução diferente: a dor começa periumbilical e migra para a fossa ilíaca direita (FID) em 6 a 24 horas. O abscesso geralmente forma um plastrão, com dor localizada na FID, febre e sinais de irritação peritoneal localizada, mas não um abdome em tábua difuso com pneumoperitônio. O sinal de Jobert é negativo, pois não há ar livre na cavidade peritoneal. A dor súbita e difusa desde o início, com abdome em tábua, é muito mais compatível com perfuração de víscera oca.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A perfuração de víscera oca por úlcera péptica é a hipótese que explica todos os achados: dor epigástrica súbita e intensa que se difunde (extravasamento de conteúdo gástrico), uso de AINEs (fator de risco para úlcera), abdome em tábua (peritonite), ausência de RHA (íleo paralítico), sinal de Jobert (pneumoperitônio) e descompressão brusca positiva (irritação peritoneal). O quadro é clássico e o diagnóstico é clínico, com confirmação por radiografia de abdome agudo em ortostase (pneumoperitônio em 85% dos casos). O tratamento é cirúrgico de emergência, com ressuscitação volêmica, IBP intravenoso e antibioticoterapia.
Gabarito: letra D