Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma abdominal penetrante por arma branca: conduta não operatória

Gabarito: letra A. Em ferimento por arma branca (FAB) no abdome, paciente hemodinamicamente estável, sem sinais de peritonite, sem evisceração e com FAST negativo, a conduta apropriada é a observação com avaliação seriada e TC abdominal, optando-se pela conduta não operatória se não houver lesões — exatamente o que a alternativa A descreve. Essa abordagem se fundamenta na baixa probabilidade de lesão visceral significativa em FAB (diferente do ferimento por arma de fogo) e na possibilidade de manejo conservador seguro em pacientes selecionados.

O trauma abdominal penetrante divide-se em dois grandes grupos: ferimento por arma branca (FAB) e ferimento por arma de fogo (FAF). Historicamente, a laparotomia exploradora era a conduta padrão para todo ferimento penetrante, mas a experiência acumulada mostrou que uma parcela significativa dessas laparotomias era desnecessária (laparotomia branca ou não terapêutica), especialmente em FAB. Isso levou ao desenvolvimento de estratégias de tratamento não operatório (TNO) seletivo, com critérios bem definidos.

A decisão entre operar ou observar depende de três fatores principais: o mecanismo (FAB vs. FAF), o status hemodinâmico e os achados do exame físico. No FAB, a probabilidade de lesão intraperitoneal é menor do que no FAF, pois a energia transferida é menor e o trajeto tende a ser mais previsível. Pacientes com FAB que estão hemodinamicamente estáveis, sem sinais de irritação peritoneal (peritonite), sem evisceração e com exame abdominal normal (ou minimamente alterado) são candidatos ideais ao TNO, desde que haja infraestrutura para observação e reavaliação seriada.

O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é um exame à beira do leito que pesquisa líquido livre na cavidade abdominal (hemoperitônio). Um FAST negativo, como no caso, reduz a probabilidade de sangramento significativo, mas não exclui lesão de víscera oca (que pode não produzir líquido livre imediatamente). Por isso, a TC abdominal com contraste é o exame complementar de escolha no paciente estável, pois avalia retroperitônio, parênquima de órgãos sólidos e identifica sinais de lesão de víscera oca (pneumoperitônio, espessamento de alça, etc.). A TC permite classificar a lesão e decidir pela conduta não operatória ou cirúrgica.

A alternativa B propõe laparotomia imediata para todo FAB, o que contraria a prática atual de TNO seletivo. A alternativa C (alta com retorno em 7 dias) é perigosa, pois lesões podem se manifestar tardiamente e o paciente precisa de observação hospitalar. A alternativa D (lavado peritoneal diagnóstico) é um método invasivo e historicamente usado, mas foi amplamente substituído pela TC e pelo FAST na avaliação inicial do trauma abdominal estável.

A pegadinha desta questão está em associar "ferimento penetrante" a "obrigatoriedade de cirurgia". A banca explora a confusão entre FAB e FAF: enquanto o FAF com trajeto transperitoneal tem indicação formal de laparotomia, o FAB permite conduta não operatória seletiva em pacientes estáveis e sem sinais de peritonite. O candidato que memoriza a regra geral ("trauma penetrante = cirurgia") sem considerar as exceções cai na alternativa B.

Guarde o critério decisivo: FAB + estável + exame abdominal normal + FAST negativo = TNO com observação e TC. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão a conduta recomendada: observação por 24 horas com avaliação seriada, realização de TC abdominal e conduta não operatória se não forem detectadas lesões. Isso está alinhado com as diretrizes de trauma que preconizam o TNO seletivo para FAB em pacientes estáveis, sem peritonite e com FAST negativo. A TC complementa o FAST, permitindo avaliar retroperitônio e identificar lesões de vísceras ocas que o ultrassom não detecta. A observação hospitalar é essencial para reavaliar o paciente e intervir cirurgicamente caso surjam sinais de peritonite ou instabilidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laparotomia exploradora imediata para todo ferimento penetrante por arma branca é uma conduta ultrapassada. Embora o FAB seja um ferimento penetrante, a probabilidade de lesão intraperitoneal significativa é menor do que no FAF, e uma parcela considerável dos pacientes não apresenta lesão que exija cirurgia. A conduta moderna é o TNO seletivo, reservando a laparotomia para pacientes com instabilidade hemodinâmica, sinais de peritonite, evisceração ou achados tomográficos de lesão. A alternativa ignora os critérios de seleção e levaria a laparotomias não terapêuticas desnecessárias, com morbidade associada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alta hospitalar com retorno em 7 dias é uma conduta inadequada e perigosa. O paciente com FAB no abdome, mesmo estável e com exame normal, pode desenvolver lesões que se manifestam tardiamente (perfuração de víscera oca, sangramento). A observação hospitalar com reavaliação seriada é fundamental para detectar essas complicações precocemente. A alta precoce sem observação expõe o paciente a risco de peritonite ou choque hemorrágico fora do ambiente hospitalar, com alta morbimortalidade.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é um método invasivo que foi amplamente utilizado no passado para detectar hemoperitônio ou contaminação, mas caiu em desuso na avaliação inicial do trauma abdominal estável. O FAST e a TC abdominal são os exames de escolha, pois são menos invasivos, mais precisos e fornecem informações anatômicas detalhadas. O LPD pode ser considerado em situações específicas (ex.: instabilidade com FAST inconclusivo), mas não é a conduta mais apropriada para um paciente estável com FAST negativo e exame abdominal normal, onde a TC é superior.

Gabarito: letra A