Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e Indicação de Tomografia Computadorizada

Gabarito: letra D. A paciente apresenta múltiplos critérios que indicam a realização de TC de crânio: idade > 65 anos, cefaleia, alteração do nível de consciência (ECG 14) e, crucialmente, o uso de anticoagulante oral (varfarina), que configura diátese hemorrágica. As diretrizes do ATLS™ e os critérios clínicos validados (como os Critérios Canadenses de TC de Cabeça e o NEXUS II) são claros ao recomendar a tomografia nesse cenário.

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma agressão ao crânio e/ou ao encéfalo resultante de uma força externa. A avaliação inicial segue a sistemática do ATLS™, priorizando via aérea, respiração e circulação. No entanto, a decisão de realizar ou não uma tomografia computadorizada (TC) de crânio em pacientes com TCE leve (ECG 14-15) é guiada por critérios clínicos bem estabelecidos, que visam identificar pacientes com risco de lesão intracraniana clinicamente importante, mesmo que o exame neurológico inicial pareça tranquilizador.

A paciente do caso é uma mulher de 72 anos, em uso de varfarina (anticoagulante oral) por fibrilação atrial crônica, que sofreu queda da própria altura. Ela apresenta ECG de 14, cefaleia severa e um episódio de confusão transitória. Cada um desses fatores, isoladamente, já é um forte indicador para a realização de TC de crânio. A idade avançada (> 65 anos) é um critério de risco reconhecido. A cefaleia e a alteração do nível de consciência (ECG < 15) são sintomas que podem indicar lesão cerebral. O uso de anticoagulante oral é um fator de risco crítico, pois aumenta significativamente o risco de hemorragia intracraniana, mesmo após um trauma de baixa energia, como uma queda da própria altura. A combinação desses fatores torna a conduta de observação ou de radiografia simples completamente inadequada e perigosa.

A radiografia simples de crânio não tem papel na triagem inicial do TCE no adulto, pois não detecta lesões parenquimatosas ou hemorragias intracranianas, que são as complicações mais temidas. A observação clínica prolongada, sem exame de imagem, também é contraindicada em pacientes de alto risco, pois a deterioração neurológica pode ser súbita e catastrófica, especialmente em pacientes anticoagulados. A conduta correta é a realização imediata da TC de crânio, que é o exame de escolha para avaliar lesões intracranianas agudas.

A banca explora a tentação de "observar" ou "esperar" em um paciente com ECG relativamente preservado. No entanto, a presença de múltiplos fatores de risco, especialmente o uso de anticoagulante, torna a TC de crânio uma indicação absoluta e inadiável. A segurança do paciente depende da identificação precoce de uma possível hemorragia intracraniana, que pode ser assintomática ou oligossintomática inicialmente, mas que pode evoluir rapidamente para deterioração neurológica e morte.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A observação por 24 horas sem exame de imagem é uma conduta perigosa e contraindicada. A paciente apresenta múltiplos critérios de alto risco (idade > 65 anos, cefaleia, ECG 14, uso de anticoagulante) que indicam a necessidade de TC de crânio imediata. A observação clínica isolada não é segura em pacientes com risco de hemorragia intracraniana, especialmente naqueles em uso de anticoagulantes, pois a deterioração neurológica pode ser súbita e irreversível.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radiografia simples de crânio não é um exame adequado para a triagem inicial do TCE no adulto. Ela não detecta lesões parenquimatosas, hemorragias intracranianas ou fraturas que não estejam deslocadas, que são as complicações mais relevantes. A TC de crânio é o exame de escolha, pois permite a visualização direta do parênquima cerebral e a detecção de sangramentos. A radiografia simples não tem papel na avaliação inicial do TCE e não substitui a TC.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Avaliar a deterioração clínica em 6 horas antes de indicar a TC é uma conduta inadequada e arriscada. A paciente apresenta critérios de alto risco que indicam a necessidade de TC imediata, sem período de observação. A espera por deterioração clínica pode atrasar o diagnóstico e o tratamento de uma hemorragia intracraniana, com consequências potencialmente fatais. A TC de crânio deve ser realizada prontamente em pacientes com fatores de risco, como idade avançada, cefaleia, alteração do nível de consciência e uso de anticoagulante.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A TC de crânio é a conduta correta e imediata. A paciente apresenta múltiplos critérios que indicam a realização do exame: idade > 65 anos, cefaleia severa, alteração do nível de consciência (ECG 14) e, principalmente, o uso de anticoagulante oral (varfarina), que configura diátese hemorrágica. Esses fatores, combinados, colocam a paciente em alto risco de hemorragia intracraniana, mesmo após uma queda de baixa energia. A TC de crânio é o exame de escolha para avaliar lesões intracranianas agudas e deve ser realizada prontamente para garantir o diagnóstico e o tratamento precoces.

Gabarito: letra D