Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Hemotórax maciço no trauma torácico: indicação de toracotomia de emergência

Gabarito: letra B. O paciente apresenta hemotórax maciço (drenagem imediata de 1.600 mL de sangue) com choque hipovolêmico refratário à reposição volêmica, o que configura indicação formal de toracotomia de emergência para controle da hemorragia intratorácica. A conduta é baseada nos critérios clássicos de trauma torácico: drenagem inicial ≥ 1.500 mL ou débito contínuo ≥ 200 mL/h por 2 a 4 horas, associada à instabilidade hemodinâmica.

O hemotórax é o acúmulo de sangue no espaço pleural, geralmente decorrente de trauma contuso ou penetrante. No trauma fechado, como o acidente de motocicleta descrito, a causa mais comum é a laceração pulmonar, mas também pode haver lesão de vasos intercostais, artéria mamária interna ou grandes vasos mediastinais. O sangue acumulado comprime o pulmão, prejudica a troca gasosa e, quando em grande volume, leva a hipovolemia e choque.

O diagnóstico é essencialmente clínico e radiológico. À avaliação inicial, o paciente apresenta dor torácica, taquicardia, hipotensão e diminuição do murmúrio vesicular no hemitórax afetado. A radiografia de tórax pode mostrar opacidade homogênea, e a ultrassonografia point-of-care (FAST) pode identificar líquido pleural. No caso, o FAST abdominal foi negativo, mas o hemotórax já havia sido diagnosticado e drenado.

O tratamento inicial do hemotórax é a drenagem pleural fechada (toracostomia com dreno tubular), que serve tanto para diagnóstico quanto para terapêutica. A toracotomia de emergência está indicada quando há hemotórax maciço — definido pela drenagem imediata de 1.500 mL ou mais de sangue — ou quando o débito persistente é de 200 mL/h por 2 a 4 horas, especialmente se o paciente permanece instável. Esses critérios refletem sangramento ativo de grande monta que não será controlado apenas com drenagem.

A alternativa correta espelha exatamente essa situação: o paciente drenou 1.600 mL de sangue de imediato e permanece em choque hipovolêmico apesar da reposição. Isso indica sangramento ativo intratorácico que exige intervenção cirúrgica imediata — toracotomia de emergência no centro cirúrgico. As demais alternativas propõem condutas inadequadas para o cenário de instabilidade: observação prolongada, tomografia antes da cirurgia ou inserção de segundo dreno, nenhuma das quais controla a hemorragia ativa.

Guarde o critério decisivo: hemotórax maciço (≥ 1.500 mL na drenagem inicial) + instabilidade hemodinâmica = toracotomia de emergência. É exatamente essa combinação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Manter apenas a drenagem e observar por 24 horas é conduta inadequada diante de hemotórax maciço com choque refratário. A drenagem pleural é o tratamento inicial, mas não controla sangramento ativo de grande volume. A observação prolongada no setor de emergência, sem intervenção cirúrgica, expõe o paciente a risco de morte por exsanguinação. A indicação de toracotomia é imediata, não diferida.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A toracotomia de emergência está indicada no hemotórax maciço com instabilidade hemodinâmica refratária à reposição volêmica. O paciente drenou 1.600 mL de sangue imediatamente e permanece em choque, o que configura sangramento ativo intratorácico. A cirurgia permite identificar e controlar a fonte da hemorragia, seja ela pulmonar, vascular intercostal ou de grandes vasos. A conduta deve ser realizada no centro cirúrgico, com equipe experiente em trauma.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Realizar tomografia computadorizada de tórax antes de qualquer intervenção cirúrgica é contraindicado em paciente instável. A TC é um exame demorado, que exige transporte do paciente e afasta a equipe do leito, podendo agravar o choque. Em trauma, a tomografia está reservada para pacientes hemodinamicamente estáveis. No caso descrito, a prioridade é o controle cirúrgico da hemorragia, não a investigação diagnóstica adicional.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Inserir um segundo dreno torácico no mesmo hemotórax e aguardar retorno hemodinâmico é conduta inadequada. O segundo dreno pode auxiliar na drenagem de coágulos, mas não controla o sangramento ativo. A persistência do choque após drenagem inicial de 1.600 mL indica necessidade de toracotomia, não de novo dreno. Aguardar a melhora hemodinâmica sem intervenção cirúrgica é conduta perigosa e não recomendada.

Gabarito: letra B