Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Apendicite aguda: conduta no quadro clássico

Gabarito: letra C. O paciente apresenta quadro clássico de apendicite aguda — dor periumbilical migrando para fossa ilíaca direita, anorexia, náuseas, febre, sinal de Blumberg positivo e leucocitose com desvio à esquerda —, o que confere probabilidade diagnóstica de cerca de 95%, tornando a apendicectomia laparoscópica a conduta imediata, sem necessidade de exame de imagem adicional. A conduta se baseia na alta acurácia do diagnóstico clínico nesse cenário típico, conforme a literatura cirúrgica.

A apendicite aguda é a principal emergência cirúrgica no mundo, acometendo cerca de 1 em cada 10 pessoas ao longo da vida. O quadro clássico, descrito por Murphy, segue uma sequência típica: dor visceral periumbilical (decorrente da distensão do lúmen apendicular), seguida de anorexia, náuseas e vômitos, e posterior migração da dor para a fossa ilíaca direita, quando o processo inflamatório atinge o peritônio parietal. Essa evolução está presente em 50 a 60% dos casos, mas, quando completa, é um forte preditor do diagnóstico.

O exame físico é o pilar do diagnóstico. A dor à palpação da fossa ilíaca direita com defesa localizada e o sinal de Blumberg (dor à descompressão brusca) indicam irritação peritoneal. Sinais como o de Rovsing, do psoas e do obturador podem estar presentes e aumentam a especificidade. No paciente jovem, previamente hígido, com essa tríade clínica e laboratorial (leucocitose com desvio à esquerda), a probabilidade de apendicite aguda é de aproximadamente 95%, o que torna o diagnóstico essencialmente clínico.

A conduta nesse cenário é a apendicectomia, preferencialmente por via videolaparoscópica, nas primeiras 24 horas do início do quadro. A imagem (US ou TC) é reservada para os casos duvidosos, como apresentações atípicas, suspeita de complicações (abscesso, plastrão) ou para diferenciação com outras causas de dor abdominal. No quadro clássico, solicitar TC antes de operar retarda o tratamento e aumenta o risco de complicações, como perfuração e peritonite.

A alternativa A (observar 48 horas) é claramente inadequada: o tratamento de escolha na apendicite não complicada é a apendicectomia precoce, e a observação prolongada aumenta o risco de progressão para formas complicadas. A alternativa B (TC obrigatória) contraria a recomendação de que a imagem é desnecessária no quadro clássico. A alternativa D (antibiótico e cirurgia eletiva em 2–4 semanas) é o manejo de uma apresentação tardia com abscesso ou plastrão, não do quadro agudo não complicado.

Guarde a fronteira que decide esta questão: quadro clássico → cirurgia imediata; quadro duvidoso → imagem para confirmar; apresentação tardia com abscesso → tratamento conservador inicial. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Observar 48 horas antes de decidir a cirurgia é conduta inadequada. No quadro clássico de apendicite aguda, o tratamento é cirúrgico e precoce — a apendicectomia deve ser realizada nas primeiras 24 horas do início dos sintomas. A observação prolongada retarda o tratamento definitivo e aumenta o risco de progressão para formas complicadas (gangrena, perfuração, peritonite), elevando a morbimortalidade. A conduta expectante só se aplica a casos selecionados de apresentação tardia com abscesso ou plastrão, o que não é o caso do paciente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Solicitar TC abdominopélvico com contraste e operar somente se confirmado por imagem é desnecessário e retarda o tratamento. O paciente apresenta quadro clínico clássico e completo de apendicite aguda, com probabilidade diagnóstica de cerca de 95%. Nesse cenário, a imagem não é obrigatória — ela é reservada para casos duvidosos, apresentações atípicas ou suspeita de complicações. Exigir TC antes da cirurgia no quadro clássico atrasa a apendicectomia, aumentando o risco de perfuração e peritonite.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Realizar apendicectomia laparoscópica sem exame de imagem adicional é a conduta correta. O diagnóstico de apendicite aguda é essencialmente clínico, e o paciente preenche todos os critérios do quadro clássico: dor migratória periumbilical → FID, anorexia, náuseas, febre, sinal de Blumberg positivo, defesa localizada e leucocitose com desvio à esquerda. A probabilidade de apendicite é de aproximadamente 95%, o que torna a imagem desnecessária. A apendicectomia, preferencialmente por via videolaparoscópica, deve ser realizada precocemente, nas primeiras 24 horas, para evitar complicações.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar antibioticoterapia e programar apendicectomia eletiva em 2–4 semanas é o manejo de uma apresentação tardia (4–5 dias) com flegmão ou abscesso em fossa ilíaca direita, resultante de perfuração bloqueada. Nesse cenário, o tratamento conservador com antibióticos ± drenagem guiada é a conduta de eleição, e a cirurgia na fase aguda apresenta três vezes mais complicações. No entanto, o paciente da questão está na fase aguda (12 horas de evolução), sem sinais de abscesso ou plastrão — portanto, a conduta é cirurgia imediata, não tratamento clínico com cirurgia eletiva.

Gabarito: letra C