Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE): diagnóstico e conduta

Gabarito: letra A. O paciente apresenta ascite em cirrótico com febre, dor abdominal e PMN no líquido ascítico de 780 células/mm³ (> 250/mm³), o que fecha o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea (PBE). A conduta imediata é antibiótico empírico com cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona) EV associada à albumina EV, que reduz a incidência de disfunção renal e melhora a sobrevida. Não se deve aguardar a cultura para iniciar o tratamento, pois a positividade da cultura é baixa (40–60% dos casos).

A peritonite bacteriana espontânea é a infecção do líquido ascítico sem fonte intra-abdominal cirúrgica, complicação que ocorre em cerca de 30% dos cirróticos com ascite. O mecanismo é a translocação bacteriana do lúmen intestinal para o líquido peritoneal, favorecida pela hipertensão portal e pela alteração da barreira intestinal. O diagnóstico é essencialmente clínico-laboratorial: todo cirrótico com ascite que apresenta deterioração clínica (febre, dor abdominal, rebaixamento do nível de consciência, piora da função renal, diarreia ou íleo) deve ser submetido a paracentese diagnóstica. O achado de PMN > 250/mm³ no líquido ascítico é altamente sugestivo de PBE e impõe o início imediato de terapia empírica, sem aguardar o resultado da cultura — que, mesmo com inoculação em frascos de hemocultura, é positiva em apenas 40 a 60% dos casos.

O tratamento padrão consiste em cefalosporina de terceira geração por via intravenosa, como ceftriaxona 2 g a cada 24 horas. As quinolonas (ciprofloxacino) podem ser usadas em casos selecionados, desde que o paciente não tenha exposição prévia e não esteja em choque. A resposta ao tratamento é avaliada em 72 horas, e a terapia é mantida por no mínimo 5 dias, podendo se estender até 14 dias. A associação de albumina intravenosa no dia 1 (1,5 g/kg) e no dia 3 (1 g/kg) é recomendada, pois diminui a incidência de disfunção renal e melhora a sobrevida a curto prazo na PBE. Essa é a conduta que a alternativa A descreve corretamente.

A distinção crucial que a banca explora é entre a PBE e a peritonite secundária (perfuração de víscera oca). Na PBE, o líquido ascítico tem PMN > 250/mm³, mas a cultura costuma ser monomicrobiana (um único microrganismo, geralmente gram-negativo). Na peritonite secundária, há múltiplos microrganismos na cultura, glicose baixa, LDH elevado e proteínas totais > 1 g/dL, além de sinais de irritação peritoneal mais intensos. No caso apresentado, o líquido é citrino, com proteínas de 1,0 g/dL e PMN de 780/mm³ — compatível com PBE, não com peritonite secundária. A conduta, portanto, não é cirúrgica nem exige cobertura para anaeróbios (como piperacilina-tazobactam), mas sim antibiótico direcionado aos gram-negativos entéricos.

A pegadinha desta questão está em duas frentes: (1) a tentação de aguardar a cultura para definir o antibiótico, o que é um erro grave, pois a cultura é negativa em até 60% dos casos e o atraso no tratamento aumenta a mortalidade; (2) a confusão entre o tratamento da PBE e o tratamento da ascite não complicada, que usa diuréticos (espironolactona e furosemida) — mas, na vigência de infecção, os diuréticos devem ser suspensos ou usados com cautela, e o foco é o antibiótico. A albumina é indicada na PBE independentemente do resultado da cultura, pois seu benefício é na prevenção da síndrome hepatorrenal, não no tratamento da infecção em si.

Guarde o critério decisivo: PMN > 250/mm³ no líquido ascítico de cirrótico = PBE = antibiótico empírico imediato + albumina. É exatamente nesse tripé que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta preconizada é ceftriaxona (cefalosporina de terceira geração) EV associada à albumina EV. O diagnóstico de PBE é confirmado pelo PMN de 780/mm³ (> 250/mm³), e o tratamento empírico deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar a cultura. A albumina é indicada no dia 1 (1,5 g/kg) e no dia 3 (1 g/kg) para reduzir a incidência de disfunção renal e melhorar a sobrevida. A alternativa espelha exatamente a recomendação da literatura para o manejo da PBE.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ciprofloxacino oral pode ser uma opção em casos selecionados (sem exposição prévia e sem choque), mas a alternativa erra ao condicionar a albumina à cultura positiva. A albumina é indicada em todos os casos de PBE, independentemente do resultado da cultura, pois seu benefício é na prevenção da síndrome hepatorrenal. Além disso, em paciente com febre, dor abdominal e rebaixamento, a via oral pode ser inadequada; a via intravenosa é preferível.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A piperacilina-tazobactam é um antibiótico de amplo espectro com cobertura para anaeróbios, indicado na peritonite secundária (perfuração de víscera oca), não na PBE. Na PBE, o agente etiológico mais comum é um único gram-negativo (E. coli), e a cobertura de anaeróbios não é necessária. Além disso, o uso de diurético de alça (furosemida) não é a conduta na vigência de PBE — os diuréticos devem ser suspensos ou usados com cautela, e o foco é o antibiótico. A alternativa confunde o tratamento da ascite não complicada com o da PBE.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Aguardar o resultado da cultura para definir o antibiótico é um erro grave. A cultura do líquido ascítico é positiva em apenas 40 a 60% dos casos, mesmo com inoculação em frascos de hemocultura. O atraso no início do tratamento empírico aumenta a mortalidade. O diagnóstico de PBE é clínico-laboratorial (PMN > 250/mm³), e o tratamento deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar a cultura.

Gabarito: letra A