Insuficiência renal aguda: azotemia pré-renal × necrose tubular aguda
Gabarito: letra B. O quadro é de azotemia pré-renal — FeUreia de 27% (< 35%) e densidade urinária elevada (1.030) indicam túbulos funcionantes com reabsorção máxima de sódio e água, típicos de hipoperfusão renal. A FeNa de 2,1% é um falso negativo clássico em idosos em uso de diuréticos (furosemida), que aumenta a excreção urinária de sódio independentemente da perfusão renal.
A lesão renal aguda (LRA) é a deterioração abrupta da função renal, e sua principal divisão fisiopatológica é entre pré-renal (hipoperfusão com túbulos íntegros), renal intrínseca (lesão do parênquima, sendo a necrose tubular aguda — NTA — a causa mais comum) e pós-renal (obstrução do fluxo urinário). A distinção entre pré-renal e NTA é o desafio clínico mais frequente, e os índices urinários são as ferramentas para essa diferenciação.
O raciocínio começa pela história: idoso com miocardiopatia dilatada (coração com baixo débito), em uso de diurético de alça (furosemida), que desenvolve vômitos e diarreia — perda de volume — e evolui com sonolência (hipoperfusão cerebral) e oligúria. Esse é o cenário clássico de depleção de volume efetivo: o coração bombeia pouco e ainda perde líquido pelo trato gastrointestinal. O rim responde à hipoperfusão retendo sódio e água, o que se reflete nos índices urinários.
Os índices urinários que separam as duas entidades são:
Índice | Pré-renal (túbulo íntegro) | NTA (túbulo lesado) |
|---|
Na⁺ urinário | < 20 mEq/L | > 40 mEq/L |
FeNa | < 1% | > 2% |
FeUreia | < 35% | > 50% |
Densidade urinária | > 1.020 (concentrada) | ~1.010 (isostenúria) |
Sedimento urinário | ausente ou hialino | cilindros granulosos/pardos |
A FeNa (fração de excreção de sódio) é o índice mais usado: na pré-renal, o rim íntegro reabsorve quase todo o sódio filtrado (FeNa < 1%); na NTA, o túbulo lesado não consegue reabsorver (FeNa > 2%). Porém, a FeNa perde acurácia justamente no paciente em uso de diuréticos, que aumentam a excreção urinária de sódio — elevando a FeNa mesmo na vigência de pré-renal. É exatamente o caso do enunciado: o paciente usa furosemida, e a FeNa de 2,1% não pode ser interpretada isoladamente.
A FeUreia (fração de excreção de ureia) é o índice que resolve essa armadilha. A ureia é reabsorvida passivamente nos túbulos proximais, e essa reabsorção é aumentada na hipoperfusão (pré-renal), resultando em FeUreia < 35%. Na NTA, a reabsorção está comprometida, e a FeUreia costuma ser > 50%. Como a reabsorção de ureia não é diretamente afetada por diuréticos, a FeUreia é o marcador preferido quando o paciente está em uso dessas drogas. O valor de 27% aponta claramente para pré-renal.
A densidade urinária de 1.030 reforça o diagnóstico: na pré-renal, o rim concentra a urina ao máximo (acima de 1.020), enquanto na NTA perde a capacidade de concentrar (isostenúria, ~1.010). A creatinina dobrou (2,1 vs. basal 1,0), mas isso apenas confirma a LRA, sem discriminar a causa.
A pegadinha central desta questão é a FeNa elevada em paciente com diurético: o candidato que decora "FeNa > 2% = NTA" erra a questão. A banca oferece exatamente essa armadilha na alternativa A. O critério decisivo é a FeUreia, que não sofre interferência do diurético e aponta para pré-renal. Guarde: diurético invalida a FeNa, mas não a FeUreia — é nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o quadro é de necrose tubular aguda com FeNa > 2%. O erro está em interpretar a FeNa de 2,1% isoladamente, ignorando o uso de furosemida. O diurético de alça aumenta a excreção urinária de sódio, elevando a FeNa mesmo com túbulos íntegros — é um falso positivo para NTA. A FeUreia de 27% (< 35%) e a densidade de 1.030 (> 1.020) são incompatíveis com NTA, que cursaria com FeUreia > 50% e densidade ~1.010.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa correta. A azotemia pré-renal é confirmada pela FeUreia de 27% (< 35%), que indica reabsorção tubular aumentada de ureia por hipoperfusão — e esse índice não é afetado pelo diurético. A densidade urinária de 1.030 (urina concentrada) e o contexto clínico (idoso com IC, vômitos e diarreia) corroboram a hipótese. A FeNa de 2,1% é um falso negativo do índice, explicado pelo uso de furosemida.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma obstrução pós-renal com FeNa elevada. Não há qualquer dado sugestivo de obstrução no enunciado: ausência de dor lombar, hematúria, massa palpável ou história de litíase/câncer. A obstrução cursaria com dilatação das vias urinárias (hidronefrose) e, em fases iniciais, com índices urinários variáveis — não há padrão específico de FeNa. O quadro clínico e os índices apontam claramente para hipoperfusão, não para obstrução.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma azotemia pré-renal com FeNa < 1%. A primeira parte está correta (é pré-renal), mas a FeNa de 2,1% não é < 1%. A alternativa erra ao descrever o valor do índice, que está elevado justamente pelo uso de furosemida. O diagnóstico de pré-renal se sustenta pela FeUreia, não pela FeNa, que está "mascarada" pelo diurético.
Gabarito: letra B — azotemia pré-renal, confirmada pela FeUreia < 35% e densidade urinária elevada, apesar da FeNa falsamente elevada pelo uso de furosemida.