Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Cefaleia em trovoada e hemorragia subaracnóidea: investigação diagnóstica

Gabarito: letra D. Em paciente com cefaleia súbita (thunderclap), rigidez de nuca e TC de crânio sem contraste normal realizada precocemente (4,5 horas), a conduta correta é realizar punção lombar para pesquisa de hemácias persistentes e xantocromia, pois a TC tem sensibilidade limitada nas primeiras horas e pode não detectar pequenos sangramentos subaracnóideos. A punção liquórica é o exame complementar que confirma ou exclui a hemorragia subaracnóidea (HSA) quando a neuroimagem é negativa, conforme as diretrizes de investigação de cefaleia aguda.

A cefaleia em trovoada (thunderclap headache) é definida como uma cefaleia de início súbito, que atinge intensidade máxima em poucos segundos a um minuto, frequentemente descrita como "a pior dor de cabeça da vida". É um sinal de alarme que obriga à investigação de causas secundárias potencialmente letais, sendo a hemorragia subaracnóidea (HSA) a principal preocupação. A rigidez de nuca, presente no caso, é um sinal meníngeo que reforça a suspeita de sangramento subaracnóideo ou de meningite, ambos exigindo punção lombar para elucidação diagnóstica.

A tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha na suspeita de HSA, com sensibilidade de cerca de 92% nas primeiras 24 horas e >95% na primeira hora. No entanto, essa sensibilidade não é absoluta: pequenos sangramentos podem passar despercebidos, especialmente quando a TC é realizada muito precocemente (nas primeiras 6 horas) ou quando há anemia grave. Por isso, quando a TC é negativa e a suspeita clínica permanece elevada, a punção lombar é obrigatória para pesquisar hemácias persistentes (que não clareiam entre o 1º e o 4º tubo) e xantocromia (coloração amarelada do sobrenadante do líquido cefalorraquidiano, resultante da degradação da hemoglobina em bilirrubina, que surge após algumas horas do sangramento).

A conduta descrita está alinhada com as recomendações de sociedades médicas e com a prática clínica consolidada: na suspeita de HSA com TC negativa, a punção lombar deve ser realizada para confirmar ou excluir o diagnóstico. A tabela abaixo resume os principais exames na investigação da cefaleia aguda com sinais de alarme:

A alternativa D é a única que propõe a punção lombar, que é exatamente o próximo passo indicado quando a TC é negativa e a suspeita de HSA é alta. As demais alternativas ou propõem exames de imagem que não são o passo imediato (angiotomografia, angio-RM) ou um tratamento sintomático inadequado (AINE) sem investigação etiológica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A angiotomografia de vasos intra e extracranianos é um exame útil para avaliar aneurismas, dissecções arteriais e vasoespasmo, mas não é o primeiro exame a ser realizado após uma TC negativa na suspeita de HSA. A angiotomografia avalia a luz vascular, não o sangramento subaracnóideo em si. Na vigência de TC normal, o passo seguinte é a punção lombar para pesquisa de sangue no liquor, e não a angiotomografia. Além disso, a angiotomografia pode ser normal em casos de HSA de pequeno volume, e não substitui a análise do liquor.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar tratamento com AINE endovenosos e reavaliar é uma conduta inadequada diante de uma cefaleia em trovoada com rigidez de nuca, pois não investiga a causa potencialmente grave (HSA, meningite). O uso de anti-inflamatórios pode mascarar sintomas e atrasar o diagnóstico de uma condição com alta morbimortalidade. A prioridade é a investigação diagnóstica, não o alívio sintomático isolado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A angioressonância magnética (angio-RM) é um exame que avalia os vasos intracranianos, sendo útil na investigação de dissecções arteriais, trombose venosa cerebral e vasoespasmo. No entanto, não é o exame de escolha na suspeita de HSA com TC negativa. A angio-RM tem menor sensibilidade para detectar pequenos sangramentos subaracnóideos quando comparada à TC e à punção lombar, e não substitui a análise do liquor. A punção lombar é o exame que confirma ou exclui a HSA nesse cenário.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A punção lombar para pesquisa de hemácias persistentes e xantocromia é a conduta correta. Quando a TC de crânio é normal, mas a suspeita clínica de HSA permanece (cefaleia thunderclap + rigidez de nuca), a punção lombar é obrigatória. A presença de hemácias que não clareiam entre o 1º e o 4º tubo e a xantocromia (coloração amarelada do sobrenadante, que surge após 6 a 12 horas do sangramento) confirmam o diagnóstico de HSA. Esse é o padrão-ouro para excluir HSA quando a neuroimagem é negativa.

Gabarito: letra D