Hepatite B crônica: interpretação dos marcadores sorológicos
Gabarito: letra B. O paciente apresenta HBsAg positivo, anti-HBc total positivo, IgM negativo, HBeAg negativo, anti-HBe positivo e HBV-DNA de 18.000 UI/mL — esse conjunto define hepatite B crônica HBeAg negativa com atividade (fase de reativação). A presença do HBsAg por mais de 6 meses caracteriza cronicidade; a negatividade do HBeAg com anti-HBe positivo indica a variante pré-core; e a carga viral elevada (> 2.000 UI/mL) afasta a fase de infecção inativa, apontando para atividade da doença.
A hepatite B é uma infecção viral que pode evoluir de formas muito distintas, e a interpretação correta dos marcadores sorológicos é o que permite classificar o paciente na fase adequada da história natural da doença. Os marcadores são: HBsAg (antígeno de superfície, indica infecção ativa), anti-HBc total (exposição prévia ao vírus, presente em todas as fases exceto na vacinação), anti-HBc IgM (infecção aguda ou reativação), HBeAg (replicação viral ativa e alta infectividade), anti-HBe (soroconversão, geralmente associado a menor replicação) e anti-HBs (imunidade, seja por cura ou vacinação).
A história natural da infecção crônica pelo HBV é dividida em cinco fases, conforme o Ministério da Saúde no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Hepatite B. A primeira é a infecção HBeAg reagente (antiga fase imunotolerante), com HBeAg positivo, ALT normal e HBV-DNA alto. A segunda é a hepatite HBeAg reagente (antiga imunorreativa), com HBeAg positivo, ALT elevada e carga viral em declínio. A terceira é a infecção HBeAg não reagente (antigo portador inativo), com anti-HBe positivo, ALT normal e HBV-DNA < 2.000 UI/mL. A quarta é a hepatite HBeAg não reagente (fase de reativação), com anti-HBe positivo, ALT flutuante ou elevada e HBV-DNA > 2.000 UI/mL. A quinta é a cura funcional, com HBsAg negativo.
O caso apresentado se encaixa exatamente na quarta fase: HBeAg negativo, anti-HBe positivo e HBV-DNA de 18.000 UI/mL (bem acima do corte de 2.000 UI/mL). A ausência de IgM anti-HBc afasta infecção aguda, e a presença do HBsAg confirma cronicidade. A carga viral elevada é o diferencial para classificá-lo como hepatite ativa, e não como portador inativo — que teria carga viral baixa ou indetectável. Essa distinção é crucial porque a fase de reativação está associada a risco elevado de progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular, exigindo avaliação para tratamento antiviral.
A pegadinha da banca está em confundir a fase de reativação (hepatite HBeAg negativa) com a fase de infecção inativa (portador inativo). A diferença fundamental está na carga viral: na infecção inativa, o HBV-DNA é < 2.000 UI/mL; na hepatite ativa, é > 2.000 UI/mL. O valor de 18.000 UI/mL é decisivo para afastar a alternativa de portador inativo e confirmar a atividade da doença. Além disso, é importante não confundir com a fase imunotolerante, que exige HBeAg positivo — o que não ocorre neste caso.
Guarde a fronteira entre as fases HBeAg negativas: o que separa a infecção inativa da hepatite ativa é exatamente o nível de HBV-DNA e a ALT. É nesse critério que as alternativas se dividem.
Fase da Hepatite B Crônica | HBeAg | Anti-HBe | HBV-DNA | ALT |
|---|
Infecção HBeAg reagente (imunotolerante) | Positivo | Negativo | Alto | Normal |
Hepatite HBeAg reagente (imunorreativa) | Positivo | Negativo | Em declínio | Elevada |
Infecção HBeAg não reagente (portador inativo) | Negativo | Positivo | < 2.000 UI/mL | Normal |
Hepatite HBeAg não reagente (reativação) | Negativo | Positivo | > 2.000 UI/mL | Flutuante ou elevada |
Cura funcional | Negativo | — | Indetectável | Normal |
Alternativa A — ❌ Incorreta
A fase imune tolerante (atualmente denominada infecção HBeAg reagente) é caracterizada por HBeAg positivo, ALT normal e HBV-DNA elevado. O paciente em questão tem HBeAg negativo e anti-HBe positivo, o que exclui essa fase. A banca troca a fase por um termo antigo, mas o marcador sorológico não confere.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A combinação de HBsAg positivo, anti-HBc total positivo, HBeAg negativo, anti-HBe positivo e HBV-DNA de 18.000 UI/mL define a hepatite B crônica HBeAg negativa com atividade (fase de reativação). A carga viral > 2.000 UI/mL é o critério que diferencia esta fase da infecção inativa (portador inativo), que teria HBV-DNA < 2.000 UI/mL. A ausência de IgM anti-HBc afasta infecção aguda, e a presença do HBsAg confirma cronicidade.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A infecção passada com imunidade natural é caracterizada por HBsAg negativo, anti-HBc total positivo e anti-HBs positivo. O paciente tem HBsAg positivo, o que indica infecção ativa, não passada. A presença do HBsAg é o marcador que exclui esta alternativa.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A resposta vacinal bem-sucedida é caracterizada exclusivamente por anti-HBs positivo, com HBsAg e anti-HBc negativos. O paciente tem HBsAg positivo e anti-HBc total positivo, o que indica infecção natural, não vacinação. A vacina não produz anti-HBc, apenas anti-HBs.
Gabarito: letra B