Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Sepse pós-operatória com choque séptico: controle de foco

Gabarito: letra B. Em paciente no 5º dia pós-operatório de colectomia com febre, dor abdominal, peritonite ao exame físico, lactato elevado e choque, a medida fundamental — além de antibióticos e suporte hemodinâmico — é a reabordagem cirúrgica urgente para controle do foco infeccioso intra-abdominal. A conduta se baseia no princípio de que, em sepse com foco cirúrgico, o controle do foco é mandatório e não pode ser adiado. O caso descreve uma paciente com peritonite pós-operatória, provavelmente por deiscência de anastomose ou coleção intra-abdominal, evoluindo para sepse grave com choque séptico (PA 78x50 mmHg, lactato 5,2 mmol/L, disfunção orgânica com creatinina elevada e plaquetopenia). O quadro é de abdome agudo inflamatório com peritonite generalizada (defesa involuntária e descompressão brusca dolorosa). Nesse cenário, a antibioticoterapia e o suporte hemodinâmico são medidas adjuvantes essenciais, mas a medida fundamental é o controle do foco — ou seja, a reabordagem cirúrgica para lavagem da cavidade, revisão da anastomose e drenagem de coleções. O controle do foco é um dos pilares do tratamento da sepse. Sem ele, mesmo com antibióticos adequados e suporte hemodinâmico otimizado, a fonte de infecção persiste e o paciente não melhora. A cirurgia não deve ser adiada para "estabilizar" o paciente — pelo contrário, a persistência do foco infeccioso é o que mantém o choque. A reabordagem precoce é a conduta que quebra o ciclo de deterioração. A tomografia de abdome sem contraste, mencionada no enunciado, provavelmente evidencia pneumoperitônio, líquido livre ou coleções — achados que reforçam a indicação cirúrgica. A imagem é complementar ao exame clínico, que já é suficiente para indicar a reabordagem: peritonite difusa em pós-operatório recente de cirurgia colorretal é indicação formal de laparotomia exploradora. A alternativa B é a única que contempla o controle do foco cirúrgico como medida fundamental, associada à antibioticoterapia de amplo espectro — exatamente o que o enunciado pede. As demais alternativas ou adiam a cirurgia, ou propõem medidas que não tratam a causa, ou são insuficientes isoladamente.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar hidrocortisona EV e passagem de sonda nasogástrica "devido ao choque refratário" é inadequado. O choque refratário é definido como aquele que não responde a volume e vasopressores — e, neste caso, o choque é secundário a um foco infeccioso não controlado. A hidrocortisona está indicada apenas em choque séptico refratário a vasopressores, após controle do foco e otimização hemodinâmica. A sonda nasogástrica pode ser parte do cuidado, mas não é a medida fundamental. A alternativa erra ao priorizar medidas adjuvantes em vez do controle do foco.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A reabordagem cirúrgica urgente para controle de foco (lavagem de cavidade, revisão de anastomose, drenagem de coleções) associada à antibioticoterapia de amplo espectro é exatamente a conduta correta. O controle do foco é o pilar do tratamento da sepse de origem cirúrgica. A paciente tem peritonite pós-operatória com choque séptico — a cirurgia não pode ser adiada. A alternativa espelha os termos-chave do manejo: controle do foco + antibióticos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Transfundir concentrado de hemácias e plasma fresco congelado "de imediato" para melhorar perfusão e corrigir coagulopatia "antes de qualquer decisão" é errado. Não há indicação de transfusão imediata: a paciente não tem anemia aguda com instabilidade que justifique hemácias, e a plaquetopenia (88.000/mm³) não é critério isolado para transfusão de plasma. A coagulopatia na sepse é secundária à infecção e melhora com o controle do foco. A alternativa erra ao priorizar hemocomponentes em vez do tratamento da causa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Manter apenas antibioticoterapia de amplo espectro em doses máximas, aguardando estabilização clínica antes de qualquer intervenção invasiva, é perigoso e incorreto. Em sepse com foco cirúrgico, adiar a cirurgia para "estabilizar" o paciente é conduta inadequada — a persistência do foco impede a estabilização. A antibioticoterapia isolada não controla uma coleção ou deiscência de anastomose. A alternativa erra ao postergar o controle do foco.

Gabarito: letra B