Questão de Medicina — Neurologia — VUNESP 2025

Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo: Trombólise Intravenosa

Gabarito: letra B. Paciente com AVC isquêmico agudo (hemiplegia direita + afasia, NIHSS 14) dentro da janela terapêutica de 4,5 horas (170 min) e sem contraindicação à trombólise — a conduta imediata é reduzir a PA para < 185/110 mmHg com anti-hipertensivo EV e realizar trombólise IV com alteplase, conforme as diretrizes de AVC agudo.

O AVC isquêmico é a oclusão aguda de uma artéria cerebral por trombo ou êmbolo, levando à isquemia e possível infarto do tecido cerebral. O tratamento de escolha na fase aguda, dentro da janela de 4,5 horas do início dos sintomas, é a trombólise intravenosa com alteplase (rt-PA), que dissolve o trombo e restaura o fluxo sanguíneo, limitando o dano cerebral. A eficácia da trombólise é altamente tempo-dependente: quanto mais precoce, maior o benefício. Por isso, a avaliação rápida com tomografia de crânio (para excluir hemorragia) e a triagem de contraindicações são passos críticos.

O controle da pressão arterial (PA) antes da trombólise é um ponto crucial. A PA elevada (190 x 100 mmHg) é comum no AVC agudo, mas valores acima de 185/110 mmHg são contraindicação relativa à trombólise, pois aumentam o risco de hemorragia intracraniana. Assim, a diretriz orienta reduzir a PA para < 185/110 mmHg com anti-hipertensivos intravenosos (como labetalol, nicardipina ou nitroprussiato) antes de administrar o alteplase. A redução deve ser cautelosa, evitando hipotensão, que poderia piorar a perfusão cerebral na área de penumbra.

A alternativa B espelha exatamente essa conduta: "Reduzir PA para < 185/110 com anti-hipertensivo EV e realizar trombólise IV com alteplase". É a conduta imediata correta para este caso, que preenche todos os critérios de elegibilidade: início dos sintomas há 170 minutos (dentro da janela de 4,5h), NIHSS 14 (déficit moderado-grave, elegível), TC sem hemorragia (implícito na imagem), e PA controlável para o alvo pré-trombólise.

A pegadinha central desta questão é a meta de PA. Muitos candidatos lembram que a PA deve ser reduzida, mas erram o alvo: a meta para trombólise é < 185/110 mmHg, e não < 140/90 mmHg (que é a meta para outras emergências hipertensivas ou para o pós-trombólise). Reduzir a PA para < 140/90 antes da trombólise pode causar hipoperfusão cerebral e piorar o prognóstico. A alternativa A cai exatamente nessa armadilha, além de indicar antiagregação (AAS + clopidogrel) na fase aguda, que é contraindicada antes da trombólise e não substitui o tratamento trombolítico.

Guarde a fronteira entre as metas de PA no AVC agudo: antes da trombólise, alvo < 185/110 mmHg; após a trombólise, manter PA < 180/105 mmHg nas primeiras 24h. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Reduzir a PA para < 140/90 e iniciar AAS e clopidogrel. O erro é duplo: (1) a meta de PA < 140/90 é muito agressiva na fase pré-trombólise, podendo causar hipoperfusão cerebral na área de penumbra — o alvo correto é < 185/110 mmHg; (2) a antiagregação com AAS e clopidogrel na fase aguda do AVC isquêmico não é a conduta de primeira linha dentro da janela de trombólise — o tratamento padrão-ouro é a trombólise IV com alteplase, e a antiagregação é contraindicada nas primeiras 24h após a trombólise (ou indicada apenas se o paciente não for elegível para trombólise).

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reduzir PA para < 185/110 com anti-hipertensivo EV e realizar trombólise IV com alteplase. Esta é a conduta imediata correta. A paciente está dentro da janela terapêutica (170 min < 4,5h), tem déficit neurológico mensurável (NIHSS 14), e a TC não mostrou hemorragia (implícito). A PA de 190 x 100 mmHg está acima do limite de 185/110 mmHg para trombólise, portanto deve ser controlada com anti-hipertensivo EV (labetalol, nicardipina) antes da administração do alteplase. A trombólise IV é o tratamento de escolha para AVC isquêmico agudo dentro da janela, com benefício comprovado na redução de incapacidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Fazer anticoagulação com heparina não fracionada em bomba e iniciar estatina. A anticoagulação plena com heparina não é indicada no AVC isquêmico agudo, pois não há evidência de benefício e aumenta o risco de transformação hemorrágica. A heparina pode ser considerada apenas em situações específicas (ex.: trombose venosa cerebral, dissecção arterial, fibrilação atrial com trombo intracardíaco), mas não como rotina. A estatina é indicada na prevenção secundária, mas não é a conduta imediata na fase aguda — o tratamento agudo é a trombólise. Além disso, a anticoagulação é contraindicação relativa à trombólise.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Aguardar 6 horas e repetir TC para confirmar o diagnóstico antes de intervir. Esta conduta é completamente errada e perigosa. A janela terapêutica para trombólise IV é de 4,5 horas; aguardar 6 horas ultrapassaria a janela, perdendo a oportunidade de tratamento. A TC de crânio inicial já é suficiente para excluir hemorragia e iniciar a trombólise, se não houver contraindicações. Repetir a TC após 6 horas não é necessário para confirmar o diagnóstico de AVC isquêmico — o diagnóstico é clínico e a TC serve para excluir hemorragia. A demora no tratamento aumenta exponencialmente a morbimortalidade.

Gabarito: letra B