Questão de Medicina — Medicina Intensiva — VUNESP 2025

Choque: perfis hemodinâmicos e diagnóstico diferencial

Gabarito: letra A. No choque cardiogênico, a falência da bomba cardíaca eleva as pressões de enchimento — a pressão venosa central (PVC) e a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) costumam estar elevadas —, enquanto o débito cardíaco está reduzido. Essa é a assinatura hemodinâmica que distingue o choque cardiogênico dos demais tipos, conforme a fisiopatologia clássica do choque.

O choque é um estado de hipoperfusão tecidual com oferta inadequada de oxigênio. Os quatro grandes mecanismos são: hipovolêmico (queda do volume intravascular), cardiogênico (falha da bomba), obstrutivo (obstrução ao enchimento ou esvaziamento cardíaco) e distributivo (vasodilatação periférica com débito cardíaco mantido ou aumentado). Cada um tem um perfil hemodinâmico característico, que pode ser avaliado por parâmetros como PVC, débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e saturação venosa mista de oxigênio.

No choque cardiogênico, a disfunção miocárdica (ex.: infarto extenso, miocardite, arritmia grave) reduz o débito cardíaco. Como o coração não consegue ejetar o sangue que chega, as pressões de enchimento sobem: a PVC (reflexo do átrio direito) e a POAP (reflexo do átrio esquerdo) ficam elevadas. A resistência vascular sistêmica tende a aumentar como mecanismo compensatório para manter a pressão arterial, e a saturação venosa mista cai, refletindo maior extração de oxigênio pelos tecidos.

No choque hipovolêmico, há perda de volume intravascular (hemorragia, diarreia, queimaduras). A pré-carga cai, e com ela a PVC e a POAP ficam baixas. O débito cardíaco inicialmente pode ser mantido por taquicardia, mas cai nas fases mais tardias. A resistência vascular sistêmica aumenta.

No choque obstrutivo, há obstrução ao fluxo sanguíneo, como no tromboembolismo pulmonar (TEP), tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo. No TEP, a obstrução ao fluxo pulmonar aumenta a pós-carga do ventrículo direito, reduz o débito cardíaco e eleva a PVC (por disfunção ventricular direita). A POAP costuma estar normal ou baixa, pois o problema não é no coração esquerdo.

No choque distributivo (ex.: séptico), há vasodilatação periférica com queda da resistência vascular sistêmica. O débito cardíaco costuma estar aumentado (fase hiperdinâmica), e a pele é quente e seca, ao contrário do que ocorre nos choques com baixo débito.

A banca explora justamente a confusão entre os perfis hemodinâmicos: trocar a PVC elevada do cardiogênico pela baixa do hipovolêmico, ou afirmar que no séptico inicial há baixo débito e pele fria (o que é típico do choque frio, mas não da fase inicial do séptico). Guarde a tabela abaixo, que resume os perfis:

O critério decisivo para a questão é o comportamento da PVC e do débito cardíaco: no cardiogênico, PVC alta com débito baixo; no hipovolêmico, PVC baixa; no séptico inicial, débito alto com vasodilatação; no obstrutivo, PVC alta com débito baixo, mas por mecanismo extracardíaco.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

No choque cardiogênico, a falência da bomba reduz o débito cardíaco e o sangue se acumula a montante, elevando as pressões de enchimento: a PVC (átrio direito) e a POAP (átrio esquerdo) estão elevadas. É exatamente o oposto do que ocorre no hipovolêmico, onde essas pressões estão baixas. A alternativa está correta e espelha a fisiopatologia clássica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

No choque séptico inicial (fase hiperdinâmica), o débito cardíaco está aumentado (não baixo) e a pele é quente e seca (não fria), devido à vasodilatação periférica com queda da resistência vascular sistêmica. A pele fria e o baixo débito são típicos do choque frio, que pode ocorrer em fases tardias do choque séptico ou em outros tipos de choque com baixo débito (cardiogênico, hipovolêmico). A banca inverte o perfil hemodinâmico do choque séptico inicial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

No choque hipovolêmico, a PVC está diminuída (não aumentada), pois há redução do volume intravascular e, consequentemente, da pré-carga. A PVC elevada é característica do choque cardiogênico ou obstrutivo, onde o coração não consegue ejetar o sangue que chega. A alternativa troca o comportamento da PVC entre os tipos de choque.

Alternativa D — ❌ Incorreta

No choque obstrutivo por embolia pulmonar, o débito cardíaco está diminuído (não aumentado), devido à obstrução ao fluxo pulmonar que aumenta a pós-carga do ventrículo direito e reduz o enchimento do ventrículo esquerdo. A pós-carga do ventrículo direito está aumentada (não baixa), e não há aumento do débito cardíaco. A alternativa inverte o mecanismo fisiopatológico do TEP.

Gabarito: letra A