Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST (IAMCSST)
Gabarito: letra B. O paciente apresenta IAMCSST (dor típica + provável supradesnivelamento de ST no ECG) com menos de 12 horas de evolução, e a estratégia de reperfusão deve ser decidida com base no tempo de início dos sintomas e na disponibilidade de hemodinâmica. Como o paciente está em um serviço sem capacidade de angioplastia primária em tempo hábil (atraso > 120 min), a conduta correta é a trombólise imediata com alteplase, seguida de anticoagulação, dupla antiagregação plaquetária e transferência para angiografia de rotina em 2–24 horas, conforme as diretrizes de SCA.
O infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) é uma emergência médica que exige reperfusão miocárdica imediata. O objetivo é restaurar o fluxo sanguíneo coronariano o mais rápido possível para limitar a extensão da necrose. As duas estratégias de reperfusão são a angioplastia primária (intervenção coronariana percutânea – ICP) e a trombólise (terapia fibrinolítica). A escolha entre elas depende do tempo de evolução dos sintomas e do tempo necessário para realizar a angioplastia.
A diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia e as diretrizes internacionais (ACC/AHA/ESC) estabelecem que a angioplastia primária é a estratégia preferencial se puder ser realizada em até 120 minutos do primeiro contato médico (tempo porta-balão). Se o atraso esperado para a angioplastia for maior que 120 minutos, a trombólise deve ser realizada imediatamente, desde que não haja contraindicações. O tempo porta-agulha (início da infusão do fibrinolítico) deve ser de até 30 minutos.
No caso apresentado, o paciente tem dor torácica há 130 minutos, o que o coloca dentro da janela de reperfusão (até 12 horas). A alternativa A menciona "aceitando atraso > 120 min" para a angioplastia, o que é incorreto, pois, se o atraso é maior que 120 minutos, a trombólise é a estratégia indicada, não a angioplastia. A alternativa B descreve exatamente a conduta correta: trombólise imediata com alteplase, heparina de baixo peso molecular, AAS e clopidogrel, e transferência para angiografia de rotina em 2–24 horas. Essa é a conduta recomendada após trombólise bem-sucedida, com o objetivo de avaliar a anatomia coronariana e tratar lesões residuais.
A alternativa C (solicitar curva de marcadores de necrose miocárdica) é insuficiente, pois o diagnóstico de IAMCSST é feito pelo ECG, e a reperfusão não deve ser atrasada aguardando marcadores. A alternativa D (AAS, clopidogrel e anticoagulação subcutânea e observar por 6–12h) é incorreta, pois não oferece reperfusão, que é o tratamento de escolha no IAMCSST.
A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a angioplastia primária ser a estratégia preferencial, ela só é indicada se o atraso for ≤ 120 minutos. Quando o atraso é maior, a trombólise é a conduta correta. O candidato deve estar atento a esse critério de tempo para não errar a resposta.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A alternativa propõe transferir para angioplastia primária "aceitando atraso > 120 min". Isso está errado, pois a diretriz estabelece que a angioplastia primária é indicada apenas se o atraso esperado for ≤ 120 minutos. Se o atraso for maior que 120 minutos, a trombólise é a estratégia de reperfusão de escolha. Além disso, a alternativa menciona apenas heparina, omitindo a dupla antiagregação plaquetária (AAS + inibidor de P2Y12), que é fundamental no manejo do IAMCSST.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa descreve corretamente a conduta para IAMCSST quando a angioplastia primária não está disponível em tempo hábil (atraso > 120 min): realizar trombólise imediata com alteplase, administrar heparina de baixo peso molecular, AAS e clopidogrel (dupla antiagregação plaquetária) e, após estabilização, transferir para angiografia de rotina em 2–24 horas. Essa é a conduta recomendada pelas diretrizes de SCA, incluindo a diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa propõe apenas solicitar curva de marcadores de necrose miocárdica. No IAMCSST, o diagnóstico é feito pelo ECG (supradesnivelamento do segmento ST), e a reperfusão não deve ser atrasada aguardando o resultado dos marcadores. A conduta correta é iniciar imediatamente a reperfusão (trombólise ou angioplastia primária), além das medicações adjuvantes.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa propõe administrar AAS, clopidogrel e anticoagulação subcutânea e observar a evolução por 6–12 horas. Isso é incorreto, pois não oferece reperfusão miocárdica, que é o tratamento de escolha no IAMCSST. A observação por 6–12 horas sem reperfusão aumenta o risco de necrose miocárdica extensa e complicações. A conduta correta é a reperfusão imediata (trombólise ou angioplastia primária).
Gabarito: letra B
(Arquivo pessoal; imagem usada com autorização)Qual é a abordagem terapêutica para esse paciente?