Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Úlceras genitais na gestação: herpes recorrente e sífilis

Gabarito: letra B. O quadro clínico — múltiplas úlceras rasas, dolorosas, de bordas irregulares, com início em lesões bolhosas e episódio semelhante há um ano — é típico de herpes genital recorrente, e a conduta correta é introduzir aciclovir oral e, diante da possibilidade de coinfecção, solicitar testagem rápida para sífilis, associando penicilina se reagente. A alternativa B é a única que combina o tratamento antiviral imediato com a investigação da sífilis, conduta alinhada às diretrizes de manejo de ISTs na gestação.

O caso exige distinguir as principais causas de úlcera genital, pois o tratamento difere substancialmente. O herpes genital, causado pelo vírus herpes simples (HSV-1 e HSV-2), manifesta-se inicialmente como vesículas (lesões bolhosas) que rapidamente se rompem, formando úlceras rasas, dolorosas, de bordas irregulares e fundo avermelhado, frequentemente acompanhadas de linfadenopatia inguinal dolorosa. A recorrência é característica: após o primeiro episódio, o vírus permanece latente nos gânglios sensitivos e reativa-se periodicamente, produzindo surtos semelhantes. Na gestação, o herpes genital recorrente não costuma representar risco significativo de transmissão vertical no momento do parto (o risco maior é no herpes primário, especialmente no terceiro trimestre), mas o tratamento com aciclovir é seguro e recomendado para aliviar sintomas e reduzir a duração do surto.

A sífilis, por sua vez, é causada pelo Treponema pallidum e caracteriza-se, na fase primária, pelo cancro duro: úlcera geralmente única, indolor, de bordas elevadas e endurecidas, base limpa, com linfonodos firmes e indolores. A lesão não costuma ser dolorosa nem iniciar como vesícula. Na gestação, a sífilis não tratada pode causar sífilis congênita, com graves consequências para o feto, por isso a triagem sorológica (teste rápido ou VDRL) é obrigatória no pré-natal e deve ser repetida no terceiro trimestre. A coinfecção herpes-sífilis é possível, e a presença de úlceras genitais aumenta o risco de transmissão de outras ISTs, incluindo o HIV.

Outras causas de úlcera genital incluem o cancro mole (causado por Haemophilus ducreyi), que produz úlceras dolorosas, de bordas irregulares e fundo purulento, com linfadenopatia supurativa; e o linfogranuloma venéreo (LGV), causado por Chlamydia trachomatis, que cursa com úlcera ou pápula inicial seguida de linfadenopatia inguinal dolorosa. No entanto, o início com lesões bolhosas e o padrão recorrente apontam fortemente para herpes. O tratamento sindrômico das úlceras genitais, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde, inclui cobertura para herpes (aciclovir) e sífilis (penicilina benzatina), mas a confirmação diagnóstica é desejável, especialmente na gestação, para evitar tratamentos desnecessários e direcionar o seguimento.

A grande pegadinha desta questão é a tentação de tratar sindromicamente com penicilina + aciclovir de imediato (alternativa D), sem solicitar confirmação. A conduta mais adequada, segundo as diretrizes, é iniciar o antiviral diante da forte suspeita clínica de herpes recorrente e, simultaneamente, solicitar a testagem para sífilis, pois a coinfecção é comum e o tratamento da sífilis na gestação é urgente para prevenir a síndrome congênita. A alternativa B captura exatamente essa sequência: tratar o herpes e investigar a sífilis, com eventual associação de penicilina se o teste for reagente. Essa abordagem é mais racional do que tratar cegamente com dois esquemas (D), pois evita exposição desnecessária a medicamentos e permite o seguimento adequado de cada infecção.

Guarde a fronteira entre herpes (úlceras múltiplas, dolorosas, início vesicular, recorrência) e sífilis (úlcera única, indolor, borda endurecida): é exatamente nessa distinção clínica que as alternativas se dividem, e a conduta correta na gestação é tratar o herpes e investigar a sífilis.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar apenas penicilina G benzatina para sífilis e observar a evolução ignora a principal hipótese diagnóstica: o herpes genital recorrente, que exige tratamento antiviral. A paciente apresenta lesões bolhosas iniciais e úlceras dolorosas múltiplas, quadro incompatível com sífilis primária isolada (úlcera única, indolor). Postergar o aciclovir prolonga o sofrimento e o risco de complicações, além de não tratar a causa mais provável.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa correta reconhece o herpes genital recorrente como diagnóstico mais provável (início vesicular, úlceras múltiplas dolorosas, episódio prévio) e indica aciclovir oral, seguro na gestação. Simultaneamente, solicita testagem rápida para sífilis, pois a coinfecção é possível e o tratamento da sífilis na gestação é urgente para prevenir a sífilis congênita. Se o teste for reagente, associa-se penicilina G benzatina. Essa é a conduta que equilibra tratamento imediato e investigação diagnóstica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Prescrever ceftriaxona + azitromicina para cancro mole e clamídia não trata o herpes, que é a causa mais provável das lesões. O quadro clínico (início bolhoso, úlceras múltiplas dolorosas, recorrência) não sugere cancro mole (úlceras purulentas, linfadenopatia supurativa) nem clamídia (que causa uretrite/cervicite, não úlceras). Postergar antivirais é inadequado e deixa a paciente sem tratamento para a condição predominante.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tratamento sindrômico com penicilina + aciclovir, independentemente da confirmação, é uma opção considerada em algumas situações, mas não é a conduta mais correta neste caso. A alternativa B é superior porque inicia o antiviral (tratando o herpes) e solicita a testagem para sífilis antes de decidir pela penicilina, evitando tratamento desnecessário e permitindo o seguimento adequado. Tratar cegamente com dois esquemas expõe a gestante a medicamentos sem necessidade e não substitui a investigação diagnóstica, que é fundamental para o manejo da sífilis na gestação.

Gabarito: letra B