Questão de Medicina — Médico da Família — VUNESP 2025

Atenção Primária à Saúde: abordagem da obesidade em contexto de vulnerabilidade social

Gabarito: letra A. A prioridade da equipe de APS é incentivar mudanças graduais no padrão alimentar e buscar articulação com programas sociais locais, mesmo que o impacto clínico inicial seja limitado, pois o caso exige abordagem centrada na pessoa, considerando os determinantes sociais da saúde (insegurança alimentar, baixa renda, contexto de vulnerabilidade) e os princípios da APS de longitudinalidade, integralidade e coordenação do cuidado. A alternativa correta reflete a abordagem recomendada pelas diretrizes de manejo da obesidade na APS, que priorizam intervenções comportamentais e articulação intersetorial antes de considerar terapêutica farmacológica ou encaminhamento especializado.

A obesidade é uma doença crônica multifatorial, influenciada por determinantes biológicos, comportamentais, ambientais e sociais. No caso apresentado, a paciente vive em contexto de vulnerabilidade social — município de baixo IDH, mãe solo, renda limitada, insegurança alimentar — fatores que impactam diretamente suas escolhas alimentares e sua capacidade de aderir a mudanças de estilo de vida. A insegurança alimentar, definida como o acesso limitado ou incerto a alimentos suficientes e nutritivos, é um determinante crítico: a paciente recorre a ultraprocessados por serem mais baratos, e o acesso a frutas e verduras é restrito. Nesse cenário, prescrever uma "dieta ideal" sem considerar a realidade socioeconômica seria inócuo e iatrogênico. A abordagem deve ser centrada na pessoa, acolhendo sua história, seus recursos e suas limitações, e buscando soluções viáveis e sustentáveis.

A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) e as diretrizes do SUS para o cuidado da obesidade na APS enfatizam a importância de intervenções não farmacológicas como primeira linha, incluindo aconselhamento nutricional, promoção de atividade física e apoio psicossocial. A articulação com programas sociais — como o Bolsa Família, que a paciente já recebe, e outros equipamentos do território (CRAS, programas de segurança alimentar, hortas comunitárias) — é fundamental para enfrentar a raiz do problema: a insegurança alimentar. A equipe deve trabalhar em rede, coordenando o cuidado e potencializando os recursos disponíveis. A mudança gradual do padrão alimentar, respeitando a realidade da paciente, é mais eficaz e sustentável do que dietas restritivas, que já falharam. O impacto clínico inicial pode ser limitado, mas o processo de cuidado é longitudinal e visa à construção de autonomia e à melhoria da saúde a longo prazo.

A alternativa A é a única que integra a dimensão clínica (mudança alimentar gradual) com a dimensão social (articulação com programas sociais), reconhecendo que a obesidade nesse contexto não pode ser tratada isoladamente. As demais alternativas, embora tenham elementos válidos, são incompletas ou inadequadas como prioridade: a farmacoterapia (B) não é a primeira escolha, especialmente sem abordagem comportamental estruturada e sem considerar o contexto; a atividade física (C) é importante, mas não aborda a insegurança alimentar, que é a questão central; e o encaminhamento ao nível secundário (D) é prematuro, pois a APS deve ser resolutiva e coordenar o cuidado, utilizando a referência apenas quando necessário. A banca explora a tendência do candidato a escolher intervenções mais "ativas" (fármaco, encaminhamento) em vez da abordagem mais adequada à APS, que é o cuidado centrado na pessoa e a articulação intersetorial.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque propõe a abordagem mais adequada para o caso: mudanças graduais no padrão alimentar, respeitando a realidade da paciente, e articulação com programas sociais locais para enfrentar a insegurança alimentar. Essa conduta está alinhada com as diretrizes de manejo da obesidade na APS, que priorizam intervenções comportamentais e abordagem dos determinantes sociais da saúde. O reconhecimento de que o impacto clínico inicial pode ser limitado demonstra compreensão da complexidade do caso e da necessidade de um cuidado longitudinal e centrado na pessoa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B é incorreta porque a farmacoterapia para obesidade não é a primeira linha de tratamento, especialmente sem uma abordagem comportamental estruturada e sem considerar o contexto de insegurança alimentar. O histórico de falhas com dietas restritivas não é, por si só, indicação de tratamento farmacológico; a prioridade é a reestruturação do padrão alimentar e o enfrentamento dos determinantes sociais. A motivação da paciente é um ponto de partida, mas não justifica a prescrição de medicamentos como abordagem inicial.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C é incorreta porque, embora a atividade física seja um componente importante do tratamento da obesidade, ela não aborda a questão central do caso: a insegurança alimentar. Estimular a participação em grupos de atividade física sem antes ou simultaneamente enfrentar a falta de acesso a alimentos saudáveis seria uma intervenção incompleta. A prioridade é a articulação com programas sociais e a mudança gradual do padrão alimentar, sendo a atividade física um complemento, não o ponto de partida.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D é incorreta porque o encaminhamento ao nível secundário é prematuro e não é a prioridade na APS. A Atenção Primária deve ser resolutiva, coordenar o cuidado e utilizar a referência especializada apenas quando necessário, após esgotadas as possibilidades de manejo no nível primário. No caso, a abordagem inicial deve ser não farmacológica e intersetorial, dentro da própria APS, com articulação com a rede de proteção social. O encaminhamento precoce fragmenta o cuidado e não resolve a causa raiz do problema.

Gabarito: letra A