Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Endometriose: indicações cirúrgicas absolutas e relativas

Gabarito: letra D. A endometriose como causa única de infertilidade conjugal é considerada indicação relativa de tratamento cirúrgico, pois a decisão de operar depende de fatores como idade, tempo de infertilidade, desejo reprodutivo e resposta a tratamentos prévios — não havendo consenso absoluto. As demais alternativas (estenose ureteral, lesão apendicular e semioclusão intestinal) representam complicações ou formas graves da doença em que a cirurgia é absolutamente indicada para evitar dano funcional irreversível ou risco de vida.

A endometriose é uma doença ginecológica crônica, estrogênio-dependente, definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora da cavidade uterina, o que gera uma reação inflamatória crônica. Suas manifestações mais comuns são dor pélvica (dismenorreia, dispareunia, dor cíclica) e infertilidade. O tratamento cirúrgico está indicado quando há sintomas graves e incapacitantes, falha do tratamento clínico, endometriomas, distorção anatômica, aderências, obstrução do trato intestinal ou urinário, e também na infertilidade associada à doença.

A distinção entre indicação absoluta e relativa é o cerne da questão. Indicação absoluta ocorre quando há risco iminente de perda funcional de órgão ou complicação grave — como obstrução ureteral com hidronefrose, obstrução intestinal, ou comprometimento apendicular — situações em que a cirurgia é mandatória para prevenir dano irreversível. Já a indicação relativa ocorre quando a cirurgia é uma opção entre outras, devendo ser individualizada — é o caso da infertilidade, em que se pode optar por reprodução assistida, tratamento clínico ou cirurgia, dependendo do cenário clínico.

Na prática, uma paciente com endometriose profunda infiltrando o ureter e causando hidronefrose tem indicação cirúrgica absoluta, pois a demora pode levar à perda da função renal. Da mesma forma, uma lesão apendicular ou uma semioclusão intestinal por endometriose profunda exige cirurgia para evitar complicações como apendicite aguda ou obstrução intestinal completa. Por outro lado, uma mulher com endometriose e infertilidade, sem sintomas obstrutivos ou lesões que ameacem órgãos, pode ser manejada clinicamente ou com técnicas de reprodução assistida — a cirurgia é uma possibilidade, não uma obrigatoriedade.

A pegadinha da banca está em classificar como "relativa" uma complicação grave (como estenose ureteral ou semioclusão intestinal) que, na verdade, é indicação absoluta. O candidato que não domina a diferença entre as duas categorias tende a marcar uma alternativa com complicação anatômica, quando a resposta correta é justamente a situação em que a cirurgia é uma escolha, não uma urgência.

Guarde o critério decisivo: indicação absoluta = risco de dano irreversível ou complicação grave; indicação relativa = situação em que a cirurgia é uma opção entre outras, dependendo do contexto clínico. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A estenose ureteral pélvica com uretero-hidronefrose ipsilateral e função renal preservada é indicação absoluta de cirurgia. A obstrução ureteral por endometriose profunda, mesmo com função renal ainda preservada, representa risco iminente de perda funcional do rim — a cirurgia é mandatória para desobstruir o ureter e prevenir dano irreversível. Não se trata de indicação relativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lesão de endometriose no apêndice cecal é indicação absoluta de cirurgia. O comprometimento apendicular pela endometriose pode evoluir para apendicite aguda, com risco de perfuração e peritonite — complicações graves que justificam a ressecção cirúrgica. A cirurgia é necessária para evitar essas complicações, não sendo uma opção a ser adiada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A endometriose em retossigmoide com semioclusão intestinal é indicação absoluta de cirurgia. A semioclusão intestinal representa um quadro de obstrução parcial que pode evoluir para obstrução completa, com risco de perfuração, sepse e morte. A cirurgia é urgente e mandatória para ressecar o segmento comprometido e restaurar o trânsito intestinal.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A endometriose como causa única de infertilidade conjugal é indicação relativa de cirurgia. Nesse cenário, a cirurgia é uma opção entre outras — como reprodução assistida ou tratamento clínico — e a decisão deve ser individualizada, considerando idade, tempo de infertilidade, desejo reprodutivo e resposta a tratamentos prévios. Não há risco iminente de dano irreversível, o que caracteriza a indicação como relativa, não absoluta.

Gabarito: letra D