Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Sarcoma uterino e morcelamento protegido em histerectomia

Gabarito: letra C. A conduta descrita — morcelamento intra-abdominal protegido por saco de contenção para evitar espalhamento tecidual — é a resposta ao risco de que o "mioma" seja, na verdade, um sarcoma uterino, neoplasia maligna mesenquimal que, se fragmentada sem contenção, dissemina células na cavidade peritoneal e piora o estadiamento e o prognóstico. As demais alternativas (carcinoma espinocelular do colo, adenocarcinoma do endométrio e carcinoma seroso de ovário) não justificam essa preocupação específica no contexto de histerectomia por mioma.

O sarcoma uterino é uma neoplasia maligna rara que se origina do estroma ou da musculatura lisa do útero — o mais comum é o leiomiossarcoma. Clinicamente, ele se apresenta de forma quase idêntica ao leiomioma (mioma): sangramento uterino anormal, dismenorreia, dor pélvica e aumento do volume uterino. Por isso, o diagnóstico pré-operatório é extremamente difícil: exames de imagem (ultrassonografia, ressonância magnética) e até biópsias podem não distinguir com segurança um mioma degenerado de um sarcoma. A suspeita aumenta com crescimento rápido do útero, principalmente em mulheres na perimenopausa ou menopausa, como a paciente de 50 anos do caso.

O problema central está na cirurgia. Na histerectomia laparoscópica, quando o útero é muito volumoso, o cirurgião precisa fragmentá-lo (morcelamento) para conseguir extraí-lo pela via minimamente invasiva. Se essa fragmentação for feita a céu aberto, sem proteção, e o tumor for um sarcoma, fragmentos tumorais podem se espalhar pela cavidade peritoneal e pelas vísceras, implantando-se e crescendo — o que eleva o estadiamento (disseminação peritoneal) e piora drasticamente o prognóstico. Por isso, a técnica moderna preconiza o morcelamento dentro de um saco de contenção intra-abdominal: o útero é colocado no saco, que é fechado, e a fragmentação ocorre dentro dele, evitando o vazamento de tecido. Assim, mesmo que o diagnóstico final seja um sarcoma, o risco de contaminação da cavidade é minimizado.

A distinção que importa aqui é entre as neoplasias malignas do trato genital feminino e o risco específico de disseminação por morcelamento. O carcinoma espinocelular do colo uterino e o adenocarcinoma do endométrio são carcinomas (neoplasias epiteliais), que têm comportamento e vias de disseminação diferentes — o primeiro se espalha por contiguidade e linfonodos pélvicos, o segundo por invasão miometrial e linfonodos. O carcinoma seroso de ovário é uma neoplasia epitelial do ovário, que não está sendo removido na histerectomia total (embora a salpingooforectomia possa ser associada). Nenhum deles é o "grande imitador" do mioma que justifica a preocupação com o morcelamento: essa é a assinatura clínica do sarcoma uterino, que pode ser confundido com mioma e, se fragmentado, dissemina-se peritonealmente.

A pegadinha que a banca explora é justamente essa: o aluno pode pensar em adenocarcinoma do endométrio (por ser a neoplasia maligna uterina mais comum) ou em carcinoma de colo (por ser o mais frequente em termos populacionais), mas a questão descreve um quadro que mimetiza mioma — e é o sarcoma que tem essa apresentação "fingindo" de tumor benigno. Guarde a regra: toda massa uterina "miomatosa" de crescimento rápido ou com sintomas atípicos em mulher perimenopausa/menopausa deve levantar a suspeita de sarcoma, e o morcelamento deve ser protegido ou evitado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O carcinoma espinocelular do colo uterino é uma neoplasia epitelial que se origina na ectocérvice, quase sempre associada à infecção pelo HPV. Ele não se apresenta como massa uterina volumosa mimetizando mioma — seu diagnóstico é feito por exame especular, citologia oncótica e colposcopia, e sua disseminação é por contiguidade e linfonodos pélvicos. A histerectomia total pode tratar casos iniciais, mas a preocupação com morcelamento e disseminação peritoneal não se aplica a essa neoplasia, que não é confundida com mioma no pré-operatório.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O adenocarcinoma do endométrio é a neoplasia maligna uterina mais comum, mas se origina do epitélio glandular do endométrio. Seu quadro típico é sangramento pós-menopausa, e o diagnóstico é feito por biópsia de endométrio (frequentemente guiada por histeroscopia ou curetagem) — não por imagem de massa miometrial. Embora possa haver crescimento uterino, a apresentação clínica e o método diagnóstico diferem do caso descrito. Além disso, o adenocarcinoma do endométrio não é o tumor que classicamente "finge" de mioma e justifica a preocupação com morcelamento.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O sarcoma uterino (especialmente o leiomiossarcoma) é a neoplasia que se apresenta de forma quase indistinguível do mioma: massa uterina, sangramento, dor pélvica. O diagnóstico pré-operatório é difícil, e o tratamento cirúrgico (histerectomia) frequentemente exige morcelamento quando o útero é volumoso. A fragmentação sem contenção pode disseminar células tumorais na cavidade peritoneal, piorando o estadiamento e o prognóstico. Por isso, o morcelamento protegido (dentro de saco de contenção) é a conduta recomendada para evitar esse risco — exatamente o que o enunciado descreve.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O carcinoma seroso do ovário é uma neoplasia epitelial maligna do ovário, não do útero. Seu tratamento envolve cirurgia de citorredução (histerectomia, salpingooforectomia bilateral, omentectomia) e quimioterapia, mas a preocupação com morcelamento uterino não se aplica: o tumor não está no útero e não seria fragmentado na histerectomia. Além disso, o carcinoma seroso de ovário não mimetiza mioma — sua apresentação típica é massa anexial, ascite e sintomas abdominais inespecíficos.

Gabarito: letra C