Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Anticoncepção em mulher com enxaqueca com aura

Gabarito: letra A. Para uma paciente com enxaqueca com aura, o uso de contraceptivos hormonais combinados (que contêm estrogênio) é contraindicado pelo risco aumentado de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico. O DIU-LNG é a melhor opção por ser um método hormonal apenas com progestágeno, sem estrogênio, e portanto sem esse risco — sendo elegível e altamente eficaz, inclusive para nulíparas.

A enxaqueca com aura é uma condição que aumenta o risco de eventos trombóticos, especialmente AVC isquêmico, e esse risco é potencializado pelo uso de estrogênio presente nos contraceptivos hormonais combinados (pílula, anel vaginal, adesivo transdérmico). Por isso, as principais diretrizes — como as da OMS e do ACOG — classificam a enxaqueca com aura como contraindicação categoria 4 (não usar) para métodos combinados. O mecanismo é o efeito pró-trombótico do estrogênio, que se soma à predisposição vascular da enxaqueca com aura.

O DIU-LNG (sistema intrauterino liberador de levonorgestrel) é um método de longa duração, reversível, que libera progestágeno localmente, sem estrogênio sistêmico. Ele não aumenta o risco de AVC e é uma excelente opção para mulheres com contraindicação a estrogênio. Além disso, é um método de alta eficácia (falha < 1%), independente da adesão da paciente, e pode ser usado por nulíparas — a paridade não é fator determinante, embora haja maior risco de expulsão e dor nesse grupo.

A alternativa B está errada ao afirmar que nenhum método hormonal pode ser usado. Na verdade, os métodos apenas com progestágeno (como DIU-LNG, implante subdérmico, injetável trimestral, pílula de progestágeno isolado) são permitidos e recomendados. O preservativo não é o único método elegível; é apenas uma opção adicional. As alternativas C e D propõem métodos combinados (com estrogênio), que são justamente os contraindicados nesse cenário, independentemente da via de administração ou do tipo de progestágeno.

A pegadinha central desta questão é a generalização: a banca tenta fazer o candidato acreditar que "hormonal" é tudo igual, quando a distinção crucial é entre combinado (estrogênio + progestágeno) e só progestágeno. A enxaqueca com aura contraindica o primeiro, mas não o segundo. Guarde essa fronteira: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O DIU-LNG é um método apenas com progestágeno, sem etinilestradiol (estrogênio). Por isso, não aumenta o risco de AVC isquêmico associado à enxaqueca com aura, sendo a opção mais segura e eficaz entre as apresentadas. É elegível para nulíparas e tem alta eficácia, sendo uma das melhores escolhas para mulheres com contraindicação a estrogênio.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A afirmação de que mulheres com enxaqueca com aura não podem usar nenhum método hormonal é falsa. Os métodos apenas com progestágeno (DIU-LNG, implante, injetável, pílula de progestágeno) são permitidos e recomendados. O preservativo não é o único método elegível; é apenas uma opção entre várias. A contraindicação se restringe aos métodos combinados (com estrogênio).

Alternativa C — ❌ Incorreta

O anel vaginal combinado contém etinilestradiol + etonogestrel, ou seja, é um método hormonal combinado com estrogênio. A via de administração (vaginal) não elimina a absorção sistêmica do estrogênio, e o risco de AVC isquêmico em mulheres com enxaqueca com aura permanece. Portanto, é contraindicado nesse cenário, independentemente da "primeira passagem hepática" ou da "dose mínima".

Alternativa D — ❌ Incorreta

O adesivo transdérmico combinado contém etinilestradiol + norelgestromina, sendo também um método hormonal combinado com estrogênio. A afirmação de que seu progestágeno "não é trombogênico" é incorreta e irrelevante: o risco de AVC isquêmico na enxaqueca com aura está associado ao estrogênio, não ao tipo de progestágeno. Portanto, é contraindicado nesse cenário.

Gabarito: letra A