Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Gestação ectópica: manejo com metotrexato

Gabarito: letra B. A conduta mais adequada é repetir a dose de metotrexato, pois, embora o β-hCG esteja em queda, a redução entre o 4º e o 7º dia foi inferior a 15% (de 3.050 para 2.750 mUI/mL), o que caracteriza resposta inadequada ao tratamento e indica nova dose, conforme o protocolo de manejo da gestação ectópica com metotrexato.

A gestação ectópica (GE) é a implantação do embrião fora da cavidade endometrial, mais comumente na tuba uterina. O diagnóstico é firmado pela combinação de β-hCG sérico e ultrassonografia transvaginal: níveis de β-hCG acima de 1.500 mUI/mL com ausência de gestação intrauterina na USG tornam a GE o diagnóstico provável. No caso apresentado, a paciente tem 6 semanas, β-hCG inicial de 3.200 mUI/mL, massa anexial de 2,5 cm e ausência de líquido livre — quadro compatível com GE não rota, candidata ao tratamento medicamentoso com metotrexato.

O metotrexato é um antagonista do ácido fólico que inibe a síntese de DNA, levando à regressão do tecido trofoblástico. O esquema de dose única (50 mg/m²) é o mais utilizado. Após a administração, o β-hCG é dosado no 4º e no 7º dia. A resposta esperada é uma queda de pelo menos 15% entre essas duas dosagens. Se a queda for inferior a 15%, considera-se falha terapêutica e indica-se nova dose de metotrexato, repetindo-se o mesmo esquema. Se mesmo após a segunda dose não houver resposta adequada, a cirurgia (salpingectomia ou salpingostomia) está indicada.

No caso, o β-hCG caiu de 3.050 para 2.750 mUI/mL entre o 4º e o 7º dia. A queda percentual é de aproximadamente 9,8% — inferior aos 15% mínimos exigidos. Portanto, a conduta correta é repetir a dose de metotrexato. A paciente permanece assintomática e sem sinais de rotura, o que contraindica a abordagem cirúrgica imediata. O seguimento semanal do β-hCG até a negativação é a conduta após a confirmação de resposta adequada ao tratamento, não no momento atual. A conduta expectante com controle em 48 horas é indicada apenas em casos de β-hCG baixo e diagnóstico incerto, o que não se aplica aqui.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que a queda do β-hCG, embora existente, não atingiu o percentual mínimo necessário para considerar o tratamento bem-sucedido. Muitos candidatos podem ser induzidos a escolher a alternativa C (seguimento semanal), interpretando a queda como sinal de resposta, sem verificar o critério quantitativo de 15%.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A conduta expectante com controle de β-hCG em 48 horas é indicada em casos de diagnóstico incerto, quando o β-hCG é baixo (< 1.500 mUI/mL) e não há confirmação ultrassonográfica de GE. No caso, o diagnóstico já está firmado (β-hCG > 1.500 mUI/mL, massa anexial, ausência de gestação intrauterina) e o tratamento com metotrexato já foi iniciado. A conduta expectante não se aplica a uma paciente em tratamento ativo para GE.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A queda do β-hCG entre o 4º e o 7º dia foi de 3.050 para 2.750 mUI/mL, ou seja, uma redução de aproximadamente 9,8%. Como o protocolo exige queda mínima de 15% para considerar o tratamento eficaz, a resposta foi inadequada. A conduta correta é repetir a dose de metotrexato (50 mg/m²), seguindo o mesmo esquema. A paciente permanece assintomática, sem critérios para cirurgia imediata.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O seguimento semanal do β-hCG até a negativação é a conduta após a confirmação de resposta adequada ao tratamento, ou seja, quando a queda entre o 4º e o 7º dia é ≥ 15%. Como a queda foi insuficiente, o seguimento semanal não é a conduta imediata; antes, é necessário repetir a dose de metotrexato.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A salpingectomia laparoscópica imediata está indicada em casos de GE rota, instabilidade hemodinâmica, falha do tratamento medicamentoso (após duas doses de metotrexato) ou contraindicação ao uso do metotrexato. A paciente está assintomática, sem líquido livre em fundo de saco e sem sinais de rotura. A cirurgia imediata não é indicada neste momento.

Gabarito: letra B