Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — VUNESP 2025

Síndrome Antifosfolípide (SAF) na gestação: manejo antitrombótico

Gabarito: letra D. Na trombocitopenia imune induzida pela heparina (TIH) durante a gestação, a conduta é suspender a heparina e instituir anticoagulação alternativa, pois a manutenção do fármaco perpetua a plaquetopenia e o risco trombótico. As demais alternativas contêm erros conceituais sobre o manejo da anticoagulação na gestante com SAF.

A síndrome antifosfolípide (SAF) é uma trombofilia adquirida caracterizada pela presença de anticorpos antifosfolipídeos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-beta-2-glicoproteína I) associada a eventos trombóticos e/ou complicações obstétricas, como perdas gestacionais de repetição. Na gestação, o tratamento visa prevenir tanto eventos trombóticos maternos quanto complicações placentárias, sendo a heparina (não fracionada ou de baixo peso molecular) a base da terapia, pois não atravessa a placenta, ao contrário da varfarina, que é teratogênica.

O manejo da anticoagulação na gestante com SAF depende do histórico clínico. Para mulheres sem eventos trombóticos prévios, mas com perdas gestacionais de repetição, a conduta clássica é a associação de aspirina em baixa dose com heparina profilática. Já para aquelas com histórico de trombose, a anticoagulação plena com heparina é indicada. A aspirina, por sua vez, não é suspensa 12 horas antes do parto; o que se suspende é a heparina, e o tempo de suspensão varia conforme o tipo (heparina não fracionada: 6 horas; heparina de baixo peso molecular: 12-24 horas antes do procedimento anestésico).

A trombocitopenia imune induzida pela heparina (TIH) é uma complicação grave e imunomediada que ocorre tipicamente 5 a 10 dias após o início da heparina, caracterizada por queda das plaquetas e risco paradoxal de trombose. O diagnóstico é clínico-laboratorial, e a conduta imediata é a suspensão da heparina e a substituição por um anticoagulante alternativo, como fondaparinux ou um inibidor direto da trombina (argatroban, bivalirudina), que não reagem cruzadamente com os anticorpos anti-PF4-heparina. Manter a heparina nesse cenário é contraindicado, pois agrava a trombocitopenia e aumenta o risco de eventos trombóticos fatais.

A pesquisa de polimorfismos da metilenotetra-hidrofolato redutase (MTHFR) não norteia o uso de aspirina na SAF. A MTHFR está relacionada ao metabolismo do folato e à hiper-homocisteinemia, mas não é um critério diagnóstico nem define a terapia antitrombótica na SAF. A decisão de usar aspirina na SAF baseia-se no perfil clínico e obstétrico, não em genotipagem de MTHFR.

A administração de anticoagulante injetável durante a gestação não é restrita apenas a mulheres com eventos trombóticos prévios ou atuais. Na SAF, mesmo sem trombose prévia, a heparina profilática (associada ou não à aspirina) é indicada para prevenir perdas gestacionais e complicações placentárias. A anticoagulação plena é reservada para casos de trombose prévia ou atual, mas a profilática é amplamente utilizada.

A alternativa D é a única correta, pois reflete a conduta obrigatória na TIH: suspensão imediata da heparina. As demais alternativas contêm erros que serão detalhados a seguir.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O erro está em afirmar que a aspirina deve ser suspensa 12 horas antes do parto. A aspirina em baixa dose (81-100 mg/dia) não é suspensa rotineiramente antes do parto para permitir anestesia regional; o que se suspende é a heparina. O tempo de suspensão da heparina varia: heparina não fracionada (HNF) deve ser suspensa 6 horas antes, e heparina de baixo peso molecular (HBPM) 12-24 horas antes do procedimento. A aspirina, por seu efeito antiagregante plaquetário reversível e de curta duração, não contraindica a raquianestesia ou peridural na maioria dos protocolos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A pesquisa de polimorfismos da metilenotetra-hidrofolato redutase (MTHFR) não norteia o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) na SAF. A MTHFR está associada à hiper-homocisteinemia, mas não é um marcador de SAF nem define a indicação de aspirina. A decisão de usar AAS na SAF baseia-se no diagnóstico clínico-laboratorial da síndrome e no histórico obstétrico, não em genotipagem. A banca explora a confusão entre trombofilias hereditárias (como mutação do fator V de Leiden, que pode influenciar a anticoagulação) e a SAF, que é uma trombofilia adquirida.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A administração de anticoagulante injetável durante a gestação não é restrita a mulheres com histórico de eventos trombóticos prévios ou atuais. Na SAF, mesmo sem trombose prévia, a heparina profilática é indicada para prevenir perdas gestacionais e complicações placentárias. A anticoagulação plena é reservada para casos de trombose prévia ou atual, mas a profilática é amplamente utilizada em todas as gestantes com SAF, independentemente de evento trombótico.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Na trombocitopenia imune induzida pela heparina (TIH), a conduta é suspender imediatamente a heparina e iniciar anticoagulação alternativa, pois a manutenção do fármaco perpetua a plaquetopenia e aumenta o risco de trombose. A TIH é uma complicação imunomediada grave, e a suspensão da heparina é o primeiro passo do manejo. A alternativa está correta ao afirmar que, diante do diagnóstico de TIH durante a gestação, o uso da heparina deve ser suspenso.

Gabarito: letra D