Questão de Medicina — Mastologia — VUNESP 2025

Câncer de mama: microcalcificações e biópsia percutânea

Gabarito: letra C. Em lesões não palpáveis, visibilizadas apenas como microcalcificações agrupadas na mamografia de rastreamento, a conduta diagnóstica mais apropriada é a biópsia percutânea vácuo-assistida (mamotomia) guiada por estereotaxia, e a hipótese histopatológica mais provável, caso se confirme malignidade, é o carcinoma ductal in situ (CDIS). A alternativa C é a única que combina corretamente o método de biópsia, o tipo de guia e o diagnóstico histológico mais provável para esse padrão mamográfico.

A mamografia de rastreamento é o exame de imagem mais importante na detecção precoce do câncer de mama, sendo capaz de identificar lesões não palpáveis, como as microcalcificações. Essas calcificações, quando agrupadas, pleomórficas ou lineares, são um dos principais sinais mamográficos de malignidade, especialmente do carcinoma ductal in situ (CDIS), que é considerado o estágio mais inicial da doença, com elevadas taxas de cura. O CDIS é uma proliferação neoplásica de células epiteliais restrita aos ductos mamários, sem invasão da membrana basal, e frequentemente se manifesta justamente como microcalcificações agrupadas na mamografia, sem formação de nódulo palpável.

Quando a lesão é não palpável e visível apenas na mamografia, a biópsia deve ser guiada por estereotaxia, que é um método de localização tridimensional baseado em imagens mamográficas obtidas em diferentes ângulos. A biópsia percutânea vácuo-assistida (mamotomia) é a técnica de escolha para esse tipo de lesão, pois permite a obtenção de múltiplos fragmentos de tecido com uma única inserção da agulha, utilizando um sistema de vácuo que aspira o tecido para dentro da cânula. Essa técnica é superior à core biopsy convencional (agulha grossa) para lesões com microcalcificações, pois proporciona uma amostragem mais ampla e precisa, reduzindo o risco de subestimação diagnóstica, ou seja, a possibilidade de o resultado da biópsia subestimar a extensão ou a agressividade da lesão.

A core biopsy guiada por ultrassonografia é indicada para lesões visíveis ao ultrassom, como nódulos sólidos ou cistos complexos, e não para microcalcificações, que geralmente não são bem visualizadas por esse método. Já a core biopsy guiada por estereotaxia pode ser utilizada, mas a mamotomia é preferível por oferecer maior volume de amostra e maior acurácia diagnóstica, especialmente para microcalcificações. A hipótese histopatológica mais provável para microcalcificações agrupadas sem nódulo associado é o CDIS, e não o carcinoma invasivo, que geralmente se apresenta como massa ou nódulo na mamografia.

A distinção entre CDIS e carcinoma invasivo é fundamental para o planejamento terapêutico. O CDIS é uma lesão pré-invasiva, com potencial de progressão para carcinoma invasivo, mas que, tratada adequadamente, tem excelente prognóstico. O carcinoma invasivo, por sua vez, já ultrapassou a membrana basal e tem potencial de metastatização. A mamotomia, ao obter fragmentos maiores e mais numerosos, permite uma avaliação histológica mais fiel, reduzindo a chance de subestimar um carcinoma invasivo como CDIS.

A pegadinha desta questão está em associar corretamente o tipo de lesão (microcalcificações) ao método de biópsia mais adequado (mamotomia guiada por estereotaxia) e ao diagnóstico histológico mais provável (CDIS). As alternativas que mencionam core biopsy ou carcinoma invasivo estão incorretas, pois não refletem a conduta ideal para esse padrão mamográfico. A banca explora a confusão entre os métodos de biópsia e os tipos de lesão, bem como entre os diagnósticos histológicos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A core biopsy guiada por ultrassonografia é indicada para lesões visíveis ao ultrassom, como nódulos sólidos. As microcalcificações, por serem pequenas e frequentemente não associadas a nódulo, geralmente não são bem visualizadas pela ultrassonografia, tornando a estereotaxia o método de guia mais apropriado. Além disso, o diagnóstico provável para microcalcificações agrupadas é o CDIS, e não o carcinoma invasivo, que costuma se apresentar como massa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A core biopsy guiada por estereotaxia pode ser utilizada para microcalcificações, mas a mamotomia (biópsia vácuo-assistida) é a técnica preferencial por oferecer maior volume de amostra e maior acurácia, reduzindo o risco de subestimação. Embora o diagnóstico provável (CDIS) esteja correto, o método de biópsia não é o mais apropriado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia percutânea vácuo-assistida (mamotomia) guiada por estereotaxia é o método de escolha para microcalcificações não palpáveis, pois permite amostragem ampla e precisa. O diagnóstico histopatológico mais provável para esse padrão mamográfico é o carcinoma ductal in situ (CDIS), que é a lesão maligna mais comumente associada a microcalcificações agrupadas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Embora a mamotomia guiada por estereotaxia seja o método correto, o diagnóstico provável para microcalcificações agrupadas é o CDIS, e não o carcinoma invasivo. O carcinoma invasivo geralmente se apresenta como massa ou nódulo na mamografia, e não como microcalcificações isoladas.

Gabarito: letra C