Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Pancreatite aguda induzida por ácido valproico

Gabarito: letra D. O quadro clínico-laboratorial — dor abdominal epigástrica intensa, náuseas e vômitos, com amilase e lipase elevadas (amilase 450 U/L, lipase 650 U/L) e transaminases normais — é clássico de pancreatite aguda, e o uso regular de ácido valproico há 8 meses é o fator causal mais provável, configurando pancreatite aguda induzida por fármaco.

A pancreatite aguda é um processo inflamatório agudo do pâncreas, caracterizado por dor abdominal (tipicamente epigástrica, podendo irradiar para o dorso), náuseas e vômitos, e elevação das enzimas pancreáticas (amilase e lipase) acima de 3 vezes o limite superior da normalidade. No caso, a amilase está 4,5x acima do VR (450/100) e a lipase 10,8x acima (650/60), confirmando o diagnóstico. As transaminases normais afastam hepatite aguda, e a ausência de febre, icterícia e sinais de irritação peritoneal, com padrão evacuatório preservado, tornam colecistite e gastrite menos prováveis.

O ácido valproico é um anticonvulsivante amplamente utilizado, e a pancreatite é um efeito adverso conhecido, embora incomum, que pode ocorrer em qualquer momento do tratamento, inclusive após meses de uso. O mecanismo exato não é totalmente compreendido, mas envolve toxicidade direta às células acinares pancreáticas e possível reação idiossincrática. Em crianças, esse efeito é particularmente relevante, sendo uma das causas de pancreatite medicamentosa mais frequentemente relatadas.

O diagnóstico de pancreatite aguda requer pelo menos dois dos três critérios: (1) dor abdominal compatível, (2) amilase e/ou lipase ≥ 3x o limite superior da normalidade, e (3) achados de imagem compatíveis. No paciente em questão, os dois primeiros critérios estão presentes, tornando o diagnóstico firme mesmo sem exame de imagem. A conduta envolve hidratação venosa, analgesia, jejum inicial e identificação/retirada do agente causal — no caso, suspender o ácido valproico e considerar alternativa terapêutica.

A pegadinha central desta questão é a associação automática entre fármaco e hepatotoxicidade: como o ácido valproico é conhecido por causar hepatite, o candidato pode ser tentado a escolher a alternativa A. No entanto, as transaminases normais e a elevação isolada das enzimas pancreáticas direcionam inequivocamente para o pâncreas. Guarde o critério: enzimas pancreáticas elevadas + dor abdominal + uso de fármaco pancreatotóxico = pancreatite induzida por droga.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hepatite aguda medicamentosa cursaria com elevação de transaminases (TGO/TGP), que estão normais no paciente (TGO 28, TGP 30). Embora o ácido valproico seja hepatotóxico, o padrão laboratorial aqui é de enzimas pancreáticas elevadas, não hepáticas. A banca explora a associação conhecida do fármaco com hepatotoxicidade para desviar a atenção do pâncreas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A colecistite alitiásica é uma inflamação da vesícula biliar sem cálculos, que pode ocorrer em pacientes críticos, mas o quadro típico inclui dor em hipocôndrio direito, febre, sinal de Murphy e, frequentemente, elevação de fosfatase alcalina, GGT e bilirrubinas — todos normais aqui. Além disso, a elevação de amilase e lipase não é o padrão da colecistite isolada. Não há associação estabelecida entre ácido valproico e colecistite alitiásica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A gastrite aguda causaria dor epigástrica, mas não elevaria amilase e lipase. O padrão evacuatório preservado e a ausência de sinais de alarme não explicam a elevação enzimática marcante. A gastrite é um diagnóstico de exclusão que não se sustenta diante de enzimas pancreáticas 4-10x acima do normal.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A combinação de dor epigástrica intensa, náuseas/vômitos, amilase e lipase elevadas (≥3x o VR) e uso regular de ácido valproico — fármaco com pancreatotoxicidade conhecida — fecha o diagnóstico de pancreatite aguda induzida por ácido valproico. As transaminases normais afastam hepatopatia, e a ausência de febre/icterícia/sinais peritoneais é compatível com o quadro. A conduta é suspender o fármaco e tratar suporte.

Gabarito: letra D