Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNAPE)

Gabarito: letra D. O quadro clínico — criança com hematúria macroscópica, edema e hipertensão, precedida de faringoamigdalite há cerca de 2 semanas — é clássico de glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNAPE), e a afirmativa correta é a que reconhece que a hematúria microscópica pode persistir por até 18 meses sem implicar mau prognóstico, pois a doença é autolimitada na maioria dos casos. As demais alternativas erram ao atribuir à GNAPE características de outras glomerulopatias (hipocomplementemia como achado patognomônico, depósitos de IgA no mesângio) ou ao inverter o padrão morfológico das hemácias na hematúria glomerular.

A GNAPE é a glomerulopatia mais comum na infância, tipicamente precedida por infecção estreptocócica de vias aéreas superiores (faringoamigdalite) ou de pele (impetigo), com um período de latência de 1 a 3 semanas. O mecanismo é imunológico: há deposição de imunocomplexos circulantes (antígeno estreptocócico + anticorpo) no glomérulo, com ativação do complemento pela via clássica. Isso explica o achado laboratorial de hipocomplementemia (C3 e CH50 reduzidos) na fase aguda — mas atenção: esse é um achado típico e esperado, não patognomônico, pois outras glomerulopatias (como o lúpus eritematoso sistêmico e a glomerulonefrite membranoproliferativa) também cursam com consumo de complemento. A tríade clássica é hematúria (macroscópica ou microscópica, presente em 100% dos casos), edema e hipertensão arterial, todos decorrentes da hipervolemia causada pela retenção hidrossalina.

A hematúria glomerular é caracterizada por hemácias dismórficas, ou seja, com alterações de forma — sendo o acantócito a mais característica. Isso ocorre porque as hemácias, ao atravessarem a membrana basal glomerular lesada, sofrem deformação mecânica e osmótica. Portanto, a alternativa que fala em hemácias isomórficas está invertendo o conceito: hemácias isomórficas (sem alteração de forma) são típicas de hematúria de origem não glomerular, como litíase urinária ou infecção do trato urinário. A distinção entre hematúria glomerular (dismórfica) e não glomerular (isomórfica) é um dos pilares da propedêutica nefrológica.

O diagnóstico da GNAPE é essencialmente clínico-laboratorial, e a biópsia renal é reservada para casos atípicos, como ausência de hipocomplementemia, queda progressiva da função renal ou ausência de melhora após várias semanas. Quando indicada, a biópsia revela proliferação endocapilar difusa com depósitos de IgG e C3 em padrão "lumpy-bumpy" (grumoso) ao longo da membrana basal glomerular — e não depósitos de IgA no mesângio, que são a marca da nefropatia por IgA (doença de Berger). A nefropatia por IgA é outra causa importante de hematúria na infância, mas costuma ocorrer de forma síncrona ou poucos dias após a infecção respiratória (hematúria sinfaringítica), sem o período de latência de 2 semanas, e sem hipocomplementemia.

O prognóstico da GNAPE na infância é excelente: a maioria dos pacientes recupera a função renal completamente, com resolução do edema e da hipertensão em 1 a 2 semanas. A hematúria microscópica, no entanto, pode persistir por meses — e é exatamente esse o ponto cobrado na alternativa D: a persistência da hematúria microscópica por até 18 meses não é critério de mau prognóstico, sendo uma evolução esperada e benigna. O que indica mau prognóstico seria a persistência de proteinúria, hipertensão ou queda do clearance de creatinina. A alternativa D está correta ao afirmar que essa persistência não representa critério de mau prognóstico.

A pegadinha central desta questão é a troca de características entre glomerulopatias distintas: a banca oferece achados típicos da nefropatia por IgA (depósitos de IgA no mesângio) e da GNAPE (hipocomplementemia) como se fossem intercambiáveis, e inverte o padrão morfológico das hemácias. O candidato que domina o quadro clínico da GNAPE e sabe diferenciá-la das outras glomerulopatias resolve a questão com segurança. Guarde a tríade: latência de 1-3 semanas + hipocomplementemia + hematúria dismórfica — é ela que separa a GNAPE das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hipocomplementemia (C3 e CH50 reduzidos) é um achado típico da GNAPE na fase aguda, mas não é patognomônico. Outras glomerulopatias também cursam com consumo de complemento, como o lúpus eritematoso sistêmico e a glomerulonefrite membranoproliferativa. O termo "patognomônico" é o erro: nenhum achado laboratorial isolado é exclusivo de uma única doença. A banca explora a confusão entre "achado esperado" e "achado exclusivo".

Alternativa B — ❌ Incorreta

A biópsia renal na GNAPE revela proliferação endocapilar difusa com depósitos de IgG e C3 em padrão "lumpy-bumpy" (grumoso) na membrana basal glomerular. Os depósitos de IgA no mesângio são a marca da nefropatia por IgA (doença de Berger), outra causa de hematúria na infância, mas com apresentação clínica distinta (hematúria sinfaringítica, sem latência de 2 semanas, sem hipocomplementemia). A alternativa troca o padrão histológico de duas glomerulopatias diferentes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hematúria glomerular é caracterizada por hemácias dismórficas, com alterações de forma — sendo o acantócito o mais característico. Hemácias isomórficas (sem alteração de forma) são típicas de hematúria de origem não glomerular, como litíase urinária ou infecção do trato urinário. A alternativa inverte o padrão morfológico: na GNAPE, a hematúria é dismórfica, não isomórfica.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A GNAPE é autolimitada na maioria dos casos, e a hematúria microscópica pode persistir por até 18 meses sem representar critério de mau prognóstico. O que indica mau prognóstico seria a persistência de proteinúria, hipertensão arterial ou queda do clearance de creatinina. A alternativa está correta ao reconhecer que a persistência da hematúria microscópica é uma evolução esperada e benigna na GNAPE pediátrica.

Gabarito: letra D