Uma criança do sexo feminino, 4 anos, é levada ao pronto atendimento com história de febre há 48 horas, de até 38,8 ºC. Nas últimas 12 horas, os pais referem alteração do comportamento, incluindo episódios de confusão mental, irritabilidade e sonolência progressiva. Durante a avaliação na sala de emergência, a paciente apresentou pico febril e crise convulsiva focal, com necessidade de midazolam e fenitoína intravenosos para controle de crise. Após estabilização, foram solicitados exames complementares. Considerando o quadro clínico descrito, assinale a alternativa que apresenta as hipóteses diagnósticas mais prováveis.
AMeningoencefalite e convulsão febril complexa.
BMeningite bacteriana e convulsão febril complexa.
CMeningoencefalite e crise convulsiva sintomática aguda.
DMeningite bacteriana e crise convulsiva sintomática aguda.
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GabaritoC — Meningoencefalite e crise convulsiva sintomática aguda.
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Crise convulsiva em criança com febre: meningoencefalite × convulsão febril
Gabarito: letra C. O quadro — febre, alteração do comportamento (confusão, irritabilidade, sonolência) e crise convulsiva focal que exige midazolam e fenitoína — aponta para um processo inflamatório/infeccioso do sistema nervoso central (meningoencefalite) e a crise é uma manifestação sintomática aguda desse processo, não uma convulsão febril simples ou complexa. A distinção central está em reconhecer que a crise convulsiva aqui é secundária a uma doença neurológica aguda, o que a classifica como crise sintomática aguda, e não como convulsão febril.
A convulsão febril é o transtorno convulsivo mais comum na infância, afetando 2% a 5% das crianças, e seu diagnóstico é essencialmente clínico. Define-se como crise que ocorre em criança entre 6 meses e 5 anos, durante doença febril não resultante de doença aguda do sistema nervoso, sem déficits neurológicos prévios e sem crises afebris anteriores. A crise febril simples é breve (< 15 minutos), generalizada e não recorre em 24 horas; a complexa é focal ou prolongada (> 15 minutos), recorre em 24 horas ou associa-se a anormalidades neurológicas pós-ictais, como paralisia de Todd.
O ponto decisivo do caso é que a criança apresenta alteração do comportamento por 12 horas antes da crise — confusão mental, irritabilidade e sonolência progressiva. Isso indica que o processo patológico já estava instalado no sistema nervoso central antes da crise convulsiva. A crise, portanto, não é uma convulsão febril (que ocorre em criança neurologicamente normal durante febre), mas sim uma crise sintomática aguda, ou seja, uma crise provocada por uma agressão cerebral aguda — no caso, uma meningoencefalite. A focalidade da crise e a necessidade de dois anticonvulsivantes intravenosos reforçam a gravidade e a natureza sintomática.
A meningoencefalite é a inflamação simultânea das meninges e do encéfalo, geralmente de causa infecciosa (viral ou bacteriana). O quadro típico inclui febre, cefaleia, rigidez de nuca, fotofobia e, em crianças pequenas, alteração do nível de consciência, irritabilidade e convulsões. A presença de crise convulsiva focal em uma criança com febre e rebaixamento do nível de consciência é um sinal de alarme que afasta o diagnóstico de convulsão febril e impõe a investigação de infecção do sistema nervoso central, com punção lombar e exames de imagem.
A alternativa C é a única que combina corretamente as duas hipóteses: meningoencefalite como doença de base e crise convulsiva sintomática aguda como manifestação neurológica dessa doença. As demais alternativas erram ao classificar a crise como convulsão febril complexa, o que não se sustenta diante da evidência de doença neurológica prévia à crise.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o candidato ao oferecer "convulsão febril complexa" como hipótese. A armadilha está em ignorar que a convulsão febril, por definição, exclui doença aguda do sistema nervoso. Como a criança já apresentava alteração do comportamento (confusão, irritabilidade, sonolência) antes da crise, o diagnóstico de convulsão febril não se aplica — a crise é sintomática aguda, secundária à meningoencefalite. Guarde: febre + crise + alteração do nível de consciência prévia = pensar em infecção do SNC, não em convulsão febril.
Crise convulsiva com febre
1Convulsão febril
6 meses a 5 anos
Sem doença aguda do SNC
Simples: breve, generalizada
Complexa: focal, prolongada, recorre
2Crise sintomática aguda
Provocada por agressão cerebral aguda
Ex.: meningoencefalite
Sinais de alarme
Alteração do comportamento prévia
Crise focal
Rebaixamento do nível de consciência
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Erra ao classificar a crise como convulsão febril complexa. A convulsão febril, por definição, ocorre em criança neurologicamente normal, durante doença febril sem doença aguda do sistema nervoso. A criança do caso já apresentava alteração do comportamento (confusão, irritabilidade, sonolência) antes da crise, o que indica comprometimento do SNC prévio — portanto, a crise é sintomática aguda, não febril. A meningoencefalite é uma hipótese correta, mas a crise não é convulsão febril.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Erra ao classificar a crise como convulsão febril complexa, pelo mesmo motivo da alternativa A: a crise ocorre em contexto de doença neurológica aguda (alteração do comportamento prévia), o que afasta o diagnóstico de convulsão febril. A meningite bacteriana é uma hipótese plausível, mas a crise deve ser classificada como sintomática aguda, não como convulsão febril.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Correta ao combinar meningoencefalite como doença de base e crise convulsiva sintomática aguda como manifestação. A criança apresenta febre, alteração do comportamento (confusão, irritabilidade, sonolência progressiva) e crise convulsiva focal — quadro compatível com inflamação do SNC. A crise é sintomática aguda, ou seja, provocada pela agressão cerebral aguda (meningoencefalite), e não uma convulsão febril, que exigiria ausência de doença neurológica.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Erra ao restringir a hipótese a meningite bacteriana. O quadro de alteração do comportamento (confusão, irritabilidade, sonolência) associado a crise convulsiva focal sugere comprometimento do parênquima encefálico, não apenas das meninges — o que caracteriza meningoencefalite. A crise, corretamente, é classificada como sintomática aguda, mas a doença de base mais provável é a meningoencefalite, não a meningite isolada.
Gabarito: letra C — meningoencefalite e crise convulsiva sintomática aguda.