Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Doença de Kawasaki: tratamento conforme risco (AHA 2024)

Gabarito: letra A. O lactente apresenta quadro clássico de doença de Kawasaki (febre ≥ 5 dias, conjuntivite bilateral não purulenta, língua em framboesa, exantema polimorfo, edema de mãos e pés) com ecocardiograma mostrando Z-score de 2,7 na coronária direita, o que o classifica como alto risco conforme a diretriz da American Heart Association (AHA) de 2024. Para esses pacientes, a terapêutica indicada é imunoglobulina intravenosa (IGIV) 2 g/kg + corticoterapia ou agentes biológicos, associada ao ácido acetilsalicílico (AAS) — exatamente o que descreve a alternativa A.

A doença de Kawasaki é uma vasculite sistêmica aguda, de causa desconhecida, que acomete preferencialmente crianças menores de 5 anos e tem como principal complicação o desenvolvimento de aneurismas de artérias coronárias. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na presença de febre persistente (≥ 5 dias) associada a pelo menos 4 dos 5 critérios clínicos principais: conjuntivite bilateral não purulenta, alterações em lábios e cavidade oral (língua em framboesa), exantema polimorfo, alterações em extremidades (edema de mãos e pés) e linfadenopatia cervical. No caso apresentado, o paciente preenche os critérios clínicos e ainda apresenta alteração ecocardiográfica (Z-score 2,7), o que confirma o diagnóstico e define a gravidade.

A diretriz da AHA de 2024 estratifica o risco dos pacientes com Kawasaki para orientar a intensidade do tratamento. A classificação de risco leva em conta a resposta à IGIV inicial, a gravidade clínica e, principalmente, o comprometimento coronariano avaliado pelo ecocardiograma, expresso pelo Z-score (desvio padrão do diâmetro da artéria coronária ajustado para a superfície corporal). Um Z-score ≥ 2,5 indica dilatação coronariana significativa e coloca o paciente na categoria de alto risco, como ocorre no lactente da questão (Z-score 2,7).

O tratamento de primeira linha para todos os pacientes com Kawasaki é a IGIV na dose de 2 g/kg em infusão única, associada ao AAS em dose anti-inflamatória (80–100 mg/kg/dia) durante a fase aguda, reduzindo-se para dose antiagregante (3–5 mg/kg/dia) após a defervescência. A novidade da diretriz de 2024 é a recomendação de terapia adjuvante precoce (corticoterapia ou agentes biológicos, como infliximabe) para pacientes de alto risco, com o objetivo de reduzir a incidência de aneurismas coronarianos. Essa terapia adjuvante é adicionada à IGIV e ao AAS, não substituindo nenhum deles.

A distinção crucial que a questão explora é entre a dose de IGIV (2 g/kg, e não 1 g/kg) e a necessidade de terapia adjuvante nos pacientes de alto risco. A dose de 1 g/kg não é a recomendada para o tratamento da doença de Kawasaki — ela é utilizada em outras condições, como púrpura trombocitopênica imune (PTI) ou algumas imunodeficiências. Além disso, a terapia adjuvante (corticosteroide ou biológico) é reservada aos pacientes de alto risco, não sendo indicada rotineiramente para todos. A banca monta os distratores justamente trocando a dose da IGIV e omitindo a terapia adjuvante, testando se o candidato conhece a estratificação de risco e o protocolo completo.

Guarde o tripé do tratamento de alto risco na Kawasaki: IGIV 2 g/kg + adjuvante (corticoide ou biológico) + AAS. É exatamente esse conjunto que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa reproduz fielmente a recomendação da AHA 2024 para pacientes de alto risco: IGIV 2 g/kg + corticoterapia ou agentes biológicos + AAS. O paciente da questão é de alto risco (Z-score 2,7 na coronária direita), portanto a terapia adjuvante está indicada. A dose de IGIV correta é 2 g/kg, e o AAS faz parte do esquema em todas as fases do tratamento. Todos os elementos estão presentes e corretos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O erro está na dose da IGIV: 1 g/kg. A dose recomendada para o tratamento da doença de Kawasaki é 2 g/kg em infusão única. A dose de 1 g/kg não é a padronizada para essa doença — ela é usada em outras indicações, como imunodeficiências ou PTI. Embora a alternativa acerte ao incluir a terapia adjuvante e o AAS, a dose errada da IGIV a torna incorreta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa acerta a dose da IGIV (2 g/kg) e o AAS, mas omite a terapia adjuvante (corticoterapia ou agentes biológicos), que é justamente o diferencial do tratamento para pacientes de alto risco. Como o lactente tem Z-score 2,7 (≥ 2,5), ele se enquadra nessa categoria e a diretriz de 2024 recomenda adicionar o adjuvante à IGIV e ao AAS. A ausência desse componente torna a alternativa incompleta e, portanto, incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa concentra dois erros: a dose de IGIV de 1 g/kg (o correto é 2 g/kg) e a omissão da terapia adjuvante, que é obrigatória nos pacientes de alto risco. Além disso, o AAS está presente, mas isso não compensa os outros dois desvios. A alternativa erra tanto na dose quanto na composição do esquema terapêutico.

Gabarito: letra A