Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025
Medicina›Pediatria e Neonatologia
Código
vu093792
Banca
VUNESP
Órgão
HIAE
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Acesso Direto
Um paciente de 7 anos encontra-se internado em UTI pediátrica devido a queimaduras que acometem 40% da superfície corpórea. Está intubado e em ventilação mecânica, sem necessidade de drogas vasoativas. Nas últimas 24 horas, apresentou piora ventilatória importante (radiografia de tórax a seguir). Não apresenta disfunção hemodinâmica grave; ecocardiograma funcional sem alterações.No momento, encontra-se em modo assistido-controlado, pressão controlada, com os seguintes parâmetros: PEEP: 8 cmH₂ O; frequência respiratória: 30 irpm; pressão controlada (acima do PEEP): 18 cmH₂ O; tempo inspiratório: 0,8 s; FiO₂ : 100%; média de volume corrente: 7 mL/kg; pressão média das vias aéreas (Paw): 15 cmH₂ O. Gasometria arterial: pH: 7,24; pCO₂ : 60; pO₂ : 100; bic: 23; BE: –2; SatO₂ : 84%.Com base nos dados apresentados, assinale a alternativa que contenha o valor mais adequado do Índice de Oxigenação (IO) e a melhor conduta ventilatória a ser instituída nesse momento.
AIO: 15 – Aumentar PEEP para 10, tentar baixar PC para 15, objetivando volume corrente de 4 a 6 mL/kg por ciclo ventilatório, diminuir FR para 25; tolerar hipercapnia até pH de 7,2.
BIO: 18 – Aumentar PEEP para 12, tentar baixar PC para 15, objetivando volume corrente de 4 a 6 mL/kg por ciclo ventilatório; tolerar hipercapnia até pH de 7,15.
CIO = 15 – Aumentar PEEP para 10, aumentar PC para 20, objetivando melhora do volume corrente e da hipercapnia; diminuir FR para 22.
DIO = 18 – Aumentar PEEP para 10, manter PC em 18, com alvo de volume corrente de 6 a 8 mL/kg por ciclo ventilatório; diminuir FR para 25.
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GabaritoA — IO: 15 – Aumentar PEEP para 10, tentar baixar PC para 15, objetivando volume corrente de 4 a 6 mL/kg por ciclo ventilatório, diminuir FR para 25; tolerar hipercapnia até pH de 7,2.
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Índice de Oxigenação e estratégia ventilatória protetora na SDRA pediátrica
Gabarito: letra A. O Índice de Oxigenação (IO) é calculado pela fórmula IO = (FiO₂ × Paw × 100) / PaO₂, resultando em (1,0 × 15 × 100) / 100 = 15. A conduta mais adequada é a ventilação protetora: aumentar a PEEP para 10 cmH₂O, reduzir a pressão controlada (PC) para 15 cmH₂O visando volume corrente de 4–6 mL/kg, diminuir a frequência respiratória para 25 irpm e tolerar hipercapnia até pH 7,2 — exatamente o que a alternativa A propõe.
O Índice de Oxigenação (IO) é uma ferramenta essencial na UTI pediátrica para quantificar a gravidade da hipoxemia e orientar a estratégia ventilatória. Ele integra três variáveis: a fração inspirada de oxigênio (FiO₂), a pressão média das vias aéreas (Paw) e a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO₂). A fórmula é:
No caso, FiO₂ = 100% (ou 1,0 na forma decimal), Paw = 15 cmH₂O e PaO₂ = 100 mmHg. Substituindo: IO = (1,0 × 15 × 100) / 100 = 15. Valores de IO acima de 10 indicam hipoxemia significativa; acima de 20, hipoxemia grave, frequentemente associada à síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e à necessidade de estratégias avançadas como a ventilação em posição prona ou a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO).
O paciente em questão apresenta um quadro clássico de SDRA: queimadura extensa (40% da superfície corpórea), piora ventilatória com hipoxemia (SatO₂ 84% apesar de FiO₂ 100%), hipercapnia (pCO₂ 60 mmHg) e acidose respiratória (pH 7,24). A radiografia de tórax (não visível aqui, mas descrita como alterada) provavelmente mostra infiltrados bilaterais. A estratégia ventilatória protetora é o padrão-ouro: objetiva-se um volume corrente baixo (4–6 mL/kg de peso predito), uma pressão de platô limitada e uma PEEP adequada para recrutamento alveolar, aceitando-se a hipercapnia permissiva (desde que o pH não caia abaixo de 7,2).
A alternativa A é a única que combina o cálculo correto do IO (15) com uma conduta coerente com a ventilação protetora: aumentar a PEEP (melhora o recrutamento e a oxigenação), reduzir a pressão controlada (diminui o risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador), objetivar volume corrente de 4–6 mL/kg, diminuir a frequência respiratória (para reduzir a auto-PEEP e o aprisionamento aéreo) e tolerar hipercapnia até pH 7,2. As demais alternativas ou erram o cálculo do IO, ou propõem condutas que aumentam o risco de lesão pulmonar (como aumentar a PC ou manter volume corrente de 6–8 mL/kg).
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o IO e a relação PaO₂/FiO₂ (P/F). O P/F seria 100/1,0 = 100, mas o IO é diferente: ele incorpora a Paw. Além disso, as alternativas B e D apresentam IO = 18, que seria o resultado se a Paw fosse 18 cmH₂O — um valor que não corresponde aos dados do enunciado. Fique atento: o IO usa a Paw, não a pressão controlada.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O cálculo do IO está correto: (1,0 × 15 × 100) / 100 = 15. A conduta é a mais adequada para SDRA: aumentar a PEEP para 10 cmH₂O melhora o recrutamento alveolar e a oxigenação; reduzir a PC para 15 cmH₂O e objetivar volume corrente de 4–6 mL/kg caracteriza a ventilação protetora, reduzindo o risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador (volutrauma, barotrauma, atelectrauma). Diminuir a FR para 25 irpm reduz a auto-PEEP e o aprisionamento aéreo, e tolerar hipercapnia até pH 7,2 é a estratégia de hipercapnia permissiva, aceitável desde que o pH não caia abaixo de 7,2.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O IO calculado é 15, não 18. O valor 18 seria obtido se a Paw fosse 18 cmH₂O, o que não é o caso. Além disso, tolerar hipercapnia até pH 7,15 é um limite mais agressivo do que o recomendado (7,2), aumentando o risco de acidose grave. A conduta de aumentar a PEEP para 12 cmH₂O pode ser excessiva e aumentar o risco de hiperdistensão alveolar.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Embora o IO esteja correto (15), a conduta é inadequada: aumentar a PC para 20 cmH₂O aumenta o risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador, contrariando o princípio da ventilação protetora. O objetivo não é melhorar o volume corrente e a hipercapnia a qualquer custo, mas sim proteger o pulmão, aceitando hipercapnia permissiva. Diminuir a FR para 22 irpm pode ser insuficiente para manter a ventilação-minuto adequada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O IO está errado (18, quando o correto é 15). Além disso, manter a PC em 18 cmH₂O e objetivar volume corrente de 6–8 mL/kg contraria a estratégia de ventilação protetora, que preconiza 4–6 mL/kg. Diminuir a FR para 25 irpm é razoável, mas o alvo de volume corrente elevado aumenta o risco de volutrauma.
Gabarito: letra A — IO = 15 e conduta de ventilação protetora com PEEP 10, PC 15, volume corrente 4–6 mL/kg, FR 25 e hipercapnia permissiva até pH 7,2.
No momento, encontra-se em modo assistido-controlado, pressão controlada, com os seguintes parâmetros: PEEP: 8 cmH₂ O; frequência respiratória: 30 irpm; pressão controlada (acima do PEEP): 18 cmH₂ O; tempo inspiratório: 0,8 s; FiO₂ : 100%; média de volume corrente: 7 mL/kg; pressão média das vias aéreas (Paw): 15 cmH₂ O. Gasometria arterial: pH: 7,24; pCO₂ : 60; pO₂ : 100; bic: 23; BE: –2; SatO₂ : 84%.Com base nos dados apresentados, assinale a alternativa que contenha o valor mais adequado do Índice de Oxigenação (IO) e a melhor conduta ventilatória a ser instituída nesse momento.