Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — VUNESP 2025

Mononucleose Infecciosa: Diagnóstico Laboratorial

Gabarito: letra D. O quadro clínico descrito — febre alta, exsudato amigdaliano, linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia e exantema maculopapular em adolescente — é clássico de mononucleose infecciosa, causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV). O achado laboratorial mais característico dessa doença é a linfocitose com linfócitos atípicos no hemograma, que reflete a intensa resposta imune celular contra o vírus.

A mononucleose infecciosa é uma doença febril exantemática de etiologia viral, causada principalmente pelo vírus Epstein-Barr (EBV), um herpesvírus que infecta linfócitos B. A transmissão ocorre pela saliva, o que explica sua alta incidência em adolescentes e adultos jovens — daí o nome "doença do beijo". O período de incubação varia de 30 a 50 dias, e o quadro clínico clássico é a tríade febre, faringite/amigdalite exsudativa e linfadenopatia cervical, frequentemente acompanhada de hepatoesplenomegalia. O exantema maculopapular, presente em 5 a 10% dos casos, merece atenção especial: quando o paciente faz uso de ampicilina ou amoxicilina, a incidência do rash sobe para 80-100%, um fenômeno que não representa alergia verdadeira, mas sim uma reação imunológica peculiar da doença. No caso descrito, o paciente nega uso recente de antibióticos, o que afasta essa associação medicamentosa.

O diagnóstico laboratorial da mononucleose se apoia em três pilares: o hemograma, a sorologia e os testes heterófilos. No hemograma, o achado mais característico é a linfocitose absoluta (geralmente acima de 50% dos leucócitos, com contagem absoluta de linfócitos superior a 4.500/mm³) com presença de linfócitos atípicos (também chamados de linfócitos de Downey), que são linfócitos T citotóxicos ativados em resposta à infecção dos linfócitos B pelo EBV. Essas células apresentam citoplasma abundante, basofílico, com núcleo irregular e, por vezes, indentado, podendo ser confundidas com blastos leucêmicos — daí a importância de o patologista clínico reconhecer essa morfologia. A sorologia específica (anticorpos heterófilos, anti-VCA IgM e IgG, anti-EBNA) confirma o diagnóstico, sendo o anti-VCA IgM o marcador de infecção aguda. Os testes heterófilos (Monoteste) são rápidos e específicos, mas podem ser negativos nas primeiras semanas da doença, especialmente em crianças pequenas.

A distinção entre a mononucleose e outras doenças febris exantemáticas é crucial. O diagnóstico diferencial inclui infecção aguda pelo HIV (que também cursa com febre, faringite, linfadenopatia e exantema), citomegalovírus, toxoplasmose, rubéola, sarampo e reações medicamentosas. A tabela abaixo resume as principais diferenças laboratoriais:

A pegadinha central desta questão está em reconhecer que o exantema maculopapular, embora seja um achado comum em várias doenças virais, quando associado à tríade febre + amigdalite exsudativa + linfadenopatia generalizada em adolescente, aponta fortemente para mononucleose. O candidato que se fixa apenas no exantema pode ser levado a pensar em sarampo ou rubéola, mas a presença de exsudato amigdaliano e hepatoesplenomegalia direciona o raciocínio para o EBV. Além disso, a negação do uso de antibióticos é um dado proposital: se o paciente tivesse feito uso de amoxicilina, o exantema seria ainda mais sugestivo de mononucleose, mas a ausência desse dado não afasta a hipótese.

Guarde o critério decisivo: em adolescente com febre, amigdalite exsudativa, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia, o hemograma que mostra linfocitose com linfócitos atípicos é o achado que fecha o diagnóstico de mononucleose infecciosa. É exatamente esse padrão que as alternativas exploram.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Anemia normocítica com reticulocitose sugere hemólise ou sangramento, não é um achado característico da mononucleose. Embora anemia leve possa ocorrer em infecções virais, não é o marcador laboratorial que define a doença. A reticulocitose indica resposta medular à anemia, mecanismo que não é central na fisiopatologia da mononucleose.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Leucopenia intensa com neutropenia absoluta é típica de infecções virais como dengue, influenza ou HIV agudo, mas não da mononucleose. Na mononucleose, o padrão é o oposto: há leucocitose com linfocitose, e não leucopenia. A neutropenia pode ocorrer de forma leve e transitória, mas não é o achado mais característico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Eosinofilia periférica significativa é um marcador de doenças parasitárias, reações alérgicas ou drogas, não de infecção viral aguda como a mononucleose. A eosinofilia não faz parte do perfil hematológico da mononucleose infecciosa, que é dominado pela linfocitose.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A linfocitose com presença de linfócitos atípicos é o achado laboratorial mais característico da mononucleose infecciosa. A infecção pelo EBV estimula uma intensa proliferação de linfócitos T citotóxicos (os linfócitos atípicos) em resposta à infecção dos linfócitos B, resultando em linfocitose absoluta no sangue periférico. Esse padrão é tão típico que, na presença do quadro clínico compatível, praticamente confirma o diagnóstico.

Gabarito: letra D