Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — VUNESP 2025

Anestésicos locais: contraindicações e precauções

Gabarito: letra C. A infiltração com lidocaína associada à adrenalina deve ser evitada em áreas de circulação terminal (dedos, pênis, nariz, orelhas) porque o vasoconstritor pode causar isquemia e necrose tecidual — exatamente o que a alternativa C afirma. As demais alternativas contêm erros conceituais: a lidocaína com adrenalina não é contraindicada em peridural por neurotoxicidade (A), a dose tópica máxima em crianças não é 10 mg/kg (B) e a bupivacaína não é restrita à raquianestesia (D).

Os anestésicos locais são fármacos que bloqueiam reversivelmente a condução do impulso nervoso, atuando nos canais de sódio voltagem-dependentes. São bases fracas, apresentadas como sais ácidos, e precisam estar na forma não ionizada para atravessar a membrana neuronal. A toxicidade sistêmica é o principal risco, manifestando-se inicialmente no sistema nervoso central (dormência perioral, gosto metálico, agitação, convulsões) e, em doses maiores, no cardiovascular (arritmias, colapso). A profilaxia da toxicidade envolve aspiração prévia, doses mínimas eficazes e uso de vasoconstritores para reduzir a absorção sistêmica.

O uso de vasoconstritores (adrenalina, noradrenalina) é uma estratégia para prolongar o efeito anestésico e reduzir o sangramento local, mas tem contraindicações específicas. A principal é em áreas de circulação terminal — locais com irrigação sanguínea limitada e sem circulação colateral significativa, como dedos, pênis, nariz e orelhas. Nesses locais, a vasoconstrição pode ser intensa e prolongada, levando à isquemia tecidual e, potencialmente, à necrose. Essa é uma contraindicação clássica, amplamente ensinada em farmacologia e anestesiologia.

A dose máxima de anestésico local é um conceito fundamental. Para a lidocaína, a dose máxima recomendada sem vasoconstritor é de 4,5 mg/kg (ou 300 mg), e com vasoconstritor, 7 mg/kg (ou 500 mg). Para a bupivacaína, a dose máxima é de 2-3 mg/kg (ou 175-225 mg), independentemente do uso de vasoconstritor. Esses limites são guias práticos, mas devem ser individualizados conforme o sítio de injeção, a vascularização local e as condições do paciente. A toxicidade depende mais da concentração plasmática do que da dose total administrada.

A bupivacaína é um anestésico local de longa duração, potente e altamente lipossolúvel. É amplamente utilizada em bloqueios de nervos periféricos, peridural e raquianestesia. Seu risco de toxicidade cardiovascular é maior que o da lidocaína, mas isso não a restringe à raquianestesia. A dose máxima de bupivacaína é de 2-3 mg/kg, não 5 mg/kg como afirma a alternativa D. A toxicidade cardiovascular da bupivacaína é particularmente perigosa porque pode causar arritmias ventriculares refratárias e colapso cardiovascular, sendo o tratamento com emulsão lipídica intravenosa.

A anestesia tópica é uma técnica simples, mas tem limitações importantes. Na mucosa oral, a lidocaína é rapidamente absorvida, e a dose deve ser cuidadosamente calculada. Em crianças, a dose máxima de lidocaína tópica é menor que em adultos, geralmente 3-4 mg/kg, não 10 mg/kg. A aplicação de lidocaína a 5% em mucosa oral de crianças pequenas é arriscada pelo risco de toxicidade sistêmica, especialmente se a dose não for rigorosamente controlada. A alternativa B erra ao afirmar que 10 mg/kg é seguro.

A alternativa A afirma que a lidocaína com adrenalina é contraindicada em bloqueios peridurais por risco de neurotoxicidade. Isso é incorreto: a lidocaína com adrenalina é comumente utilizada em peridural, e a contraindicação da adrenalina nesse contexto não é por neurotoxicidade, mas sim pelo risco de isquemia medular se houver injeção intravascular acidental. A neurotoxicidade é mais associada à lidocaína em altas concentrações (5%) e à clorprocaína, não à combinação com adrenalina.

A alternativa C é a correta porque descreve com precisão a contraindicação clássica do uso de vasoconstritores em áreas de circulação terminal. A lidocaína 1% com adrenalina 1:200.000 é uma solução comum, mas deve ser evitada em dedos, pênis, nariz e orelhas pelo risco de isquemia e necrose. Essa é uma regra fundamental da anestesiologia, aplicável tanto em procedimentos cirúrgicos quanto em pequenos procedimentos ambulatoriais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A lidocaína com adrenalina não é contraindicada em bloqueios peridurais por risco de neurotoxicidade. A neurotoxicidade é um risco associado a altas concentrações de lidocaína (5%) ou à clorprocaína, não à combinação com adrenalina. Na peridural, a preocupação com a adrenalina é o risco de isquemia medular se houver injeção intravascular acidental, pois o vasoconstritor reduziria o fluxo sanguíneo para a medula. A alternativa troca o mecanismo da contraindicação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dose máxima de lidocaína tópica em crianças é de 3-4 mg/kg, não 10 mg/kg. A lidocaína a 5% em mucosa oral é rapidamente absorvida, e doses acima de 4 mg/kg podem causar toxicidade sistêmica (convulsões, arritmias). Em crianças pequenas, a dose deve ser ainda mais conservadora. A alternativa superestima a dose segura, o que é um erro grave de segurança.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A infiltração com lidocaína 1% associada à adrenalina 1:200.000 deve ser evitada em áreas de circulação terminal (dedos, pênis, nariz, orelhas) porque o vasoconstritor pode causar isquemia e necrose. Essas áreas têm irrigação sanguínea limitada e pouca circulação colateral, então a vasoconstrição prolongada pode levar à morte tecidual. Essa é uma contraindicação clássica e universalmente aceita.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A bupivacaína a 0,5% pode ser utilizada em bloqueios de nervos periféricos — é uma das indicações mais comuns. Seu risco de toxicidade cardiovascular é maior que o da lidocaína, mas isso não a restringe à raquianestesia. A dose máxima de bupivacaína é de 2-3 mg/kg, não 5 mg/kg. A alternativa erra tanto na indicação quanto na dose máxima.

Gabarito: letra C — a única alternativa que descreve corretamente uma contraindicação real e bem estabelecida dos anestésicos locais.