Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Megacólon tóxico na retocolite ulcerativa: conduta cirúrgica

Gabarito: letra A. O paciente apresenta exacerbação grave de retocolite ulcerativa (RCU) com critérios clínicos e laboratoriais de gravidade, evoluindo com falha do tratamento clínico otimizado (corticoterapia + antibioticoterapia) em 24 horas — quadro compatível com megacólon tóxico. Nesse cenário, a conduta cirúrgica de escolha é a colectomia subtotal com ileostomia terminal, que remove o cólon doente preservando o reto, reduzindo a morbimortalidade em comparação com a proctocolectomia total de urgência. A alternativa B (transversostomia em alça) é inadequada por não ressecar o segmento doente; a C (proctocolectomia total com bolsa ileal) é contraindicada no cenário de urgência/emergência; e a D (neostigmina + colonoscopia descompressiva) não é o tratamento do megacólon tóxico na RCU.

O megacólon tóxico é uma complicação grave das doenças inflamatórias intestinais, caracterizada por dilatação colônica (> 6 cm) associada a toxicidade sistêmica (febre, taquicardia, desidratação, alteração do sensório, distúrbios hidroeletrolíticos). Na RCU, a inflamação é contínua a partir do reto, e a dilatação pode acometer todo o cólon. O diagnóstico é clínico-radiológico: o paciente apresenta distensão abdominal, dor, febre, taquicardia e, na radiografia simples, observa-se dilatação do cólon transverso. O tratamento inicial é clínico, com jejum, hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, antibioticoterapia e corticoterapia endovenosa. A falha do tratamento clínico em 24–48 horas, ou a presença de complicações como perfuração, hemorragia maciça ou piora clínica, indica cirurgia de urgência.

A cirurgia de escolha no megacólon tóxico por RCU é a colectomia subtotal com ileostomia terminal e preservação do reto (operação de Hartmann ou com fechamento do coto retal). Essa abordagem remove a maior parte do cólon doente, que é a fonte da sepse, sem submeter o paciente crítico a uma cirurgia mais extensa e demorada (proctocolectomia total), que aumenta a morbimortalidade. O reto é preservado para uma futura cirurgia reconstrutora (bolsa ileal), quando o paciente estiver recuperado e em remissão. A colectomia subtotal também evita a anastomose em um campo contaminado, reduzindo o risco de fístula anastomótica.

A alternativa B (transversostomia em alça) é uma cirurgia de descompressão, mas não remove o cólon inflamado, que é a fonte da sepse. Em pacientes com megacólon tóxico, a simples descompressão não trata a doença de base e pode piorar o quadro, pois o cólon permanece doente e pode perfurar. A alternativa C (proctocolectomia total com bolsa ileal) é a cirurgia eletiva de escolha para RCU refratária, mas é contraindicada no cenário de urgência, pois é uma cirurgia extensa, com alta morbimortalidade em paciente séptico. A alternativa D (neostigmina + colonoscopia descompressiva) é uma opção para o pseudo-obstrução colônica aguda (síndrome de Ogilvie), não para o megacólon tóxico da RCU, onde a colonoscopia é contraindicada pelo risco de perfuração.

A pegadinha da questão está em reconhecer que, apesar de o tratamento inicial ser clínico, a falha em 24 horas é o gatilho para a cirurgia. O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa D (descompressão) ou a C (cirurgia definitiva), mas a conduta correta é a colectomia subtotal com ileostomia, que é a cirurgia de urgência padrão-ouro no megacólon tóxico.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A colectomia subtotal com ileostomia terminal é a cirurgia de escolha no megacólon tóxico por RCU refratário ao tratamento clínico. Ela remove o cólon doente (fonte da sepse), preserva o reto para futura reconstrução e evita anastomose em campo contaminado. É a conduta que reduz a morbimortalidade no paciente crítico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A transversostomia em alça é uma cirurgia de descompressão, mas não resseca o cólon inflamado. No megacólon tóxico, a fonte da sepse é o cólon doente, e a simples descompressão não trata a doença de base, podendo levar à perfuração. A conduta correta é a ressecção do cólon.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A proctocolectomia total com bolsa ileal é a cirurgia eletiva de escolha para RCU refratária, mas é contraindicada no cenário de urgência/emergência. Em paciente séptico, a cirurgia extensa aumenta a morbimortalidade. A conduta de urgência é a colectomia subtotal, preservando o reto para uma futura bolsa ileal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A neostigmina + colonoscopia descompressiva é o tratamento da pseudo-obstrução colônica aguda (síndrome de Ogilvie), não do megacólon tóxico da RCU. No megacólon tóxico, a colonoscopia é contraindicada pelo alto risco de perfuração. A conduta correta é a cirurgia de ressecção.

Gabarito: letra A