Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025
Medicina›Cirurgia Geral
Código
vu093800
Banca
VUNESP
Órgão
HIAE
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Acesso Direto
Homem de 74 anos apresenta icterícia progressiva há 1 mês, colúria e prurido intenso. Relata também perda de 12 kg nos últimos 3 meses. Tem como comorbidades doença pulmonar obstrutiva crônica e hipertensão arterial sistêmica. Ao exame físico, tem abdome flácido, indolor, com massa fibroelástica palpável em hipocôndrio direito, além de pressão arterial de 140 x 80 mmHg, frequência cardíaca de 80 bpm, ictérico 3+/4+ e ECOG 3. Os exames laboratoriais relevantes são: bilirrubina total: 15,0 mg/dL; bilirrubina direta: 13,2 mg/dL; fosfatase alcalina (FA): 980 U/L; gama-GT (GGT): 820 U/L; INR: 1,3; e creatinina sérica: 0,9 mg/dL. O paciente realizou também uma tomografia de abdome que demonstrou uma lesão de 25 mm em cabeça de pâncreas, com dilatação de via biliar e ducto pancreático, sem contato com vasos mesentéricos superiores e sem evidência de metástases.A conduta apropriada neste cenário é
Aindicar duodenopancreatectomia.
Brealizar CPRE com drenagem biliar, sem tentativa de ressecção cirúrgica.
Crealizar ecoendoscopia com punção para confirmar histologia antes de decidir conduta.
Dsubmeter o paciente a quimioterapia neoadjuvante, seguida de reavaliação clínica.
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GabaritoB — realizar CPRE com drenagem biliar, sem tentativa de ressecção cirúrgica.
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Adenocarcinoma de cabeça de pâncreas: manejo do paciente idoso com ECOG 3
Gabarito: letra B. O paciente tem adenocarcinoma de cabeça de pâncreas (lesão de 25 mm, icterícia obstrutiva, perda de peso importante) e ECOG 3, o que contraindica ressecção cirúrgica e quimioterapia neoadjuvante. A conduta apropriada é a drenagem biliar paliativa, preferencialmente por CPRE com colocação de stent biliar, sem tentativa de ressecção. A decisão se baseia no estado funcional do paciente (ECOG 3), que é um dos principais critérios para definir a ressecabilidade e a tolerância ao tratamento oncológico.
O adenocarcinoma de cabeça de pâncreas é uma neoplasia altamente letal, frequentemente diagnosticada em estágio avançado. A apresentação clássica inclui icterícia obstrutiva progressiva (bilirrubina direta elevada, colúria, acolia fecal), prurido, perda de peso e, ao exame físico, o sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula biliar palpável e indolor, que neste caso se manifesta como a massa fibroelástica em hipocôndrio direito). A tomografia demonstra a lesão na cabeça do pâncreas com dilatação de via biliar e ducto pancreático (sinal do duplo ducto), sem contato com vasos mesentéricos superiores e sem metástases — o que, isoladamente, indicaria doença localizada e potencialmente ressecável.
No entanto, a ressecabilidade cirúrgica não depende apenas do estadiamento anatômico. O estado funcional do paciente, avaliado pela escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), é um fator prognóstico e preditivo crucial. O ECOG 3 significa que o paciente está capaz de apenas autocuidados limitados, confinado ao leito ou cadeira mais de 50% do tempo de vigília. Nesse cenário, a duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) é um procedimento de alta morbimortalidade, com taxa de complicações em torno de 30-50% e mortalidade perioperatória que pode chegar a 5-10% em centros de alto volume. A literatura e as diretrizes de consenso (como as da NCCN e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica) consideram o ECOG ≥ 2 como contraindicação relativa e ECOG ≥ 3 como contraindicação absoluta para ressecção cirúrgica major, pois o risco de complicações e óbito perioperatório supera o benefício oncológico.
Da mesma forma, a quimioterapia neoadjuvante (alternativa D) é uma estratégia utilizada em tumores borderline ressecáveis ou localmente avançados, mas exige um paciente com bom estado funcional (ECOG 0-1) para tolerar a toxicidade do esquema quimioterápico (geralmente FOLFIRINOX ou gemcitabina + nab-paclitaxel). Um paciente com ECOG 3 não toleraria o tratamento e teria pior sobrevida do que com cuidados paliativos adequados. A ecoendoscopia com punção (alternativa C) é um método diagnóstico útil para confirmar histologia antes de decisão terapêutica, mas neste caso a conduta paliativa já está definida pela condição clínica do paciente, e a confirmação histológica não mudaria a abordagem (drenagem biliar paliativa). Além disso, a CPRE com drenagem biliar pode ser realizada sem biópsia prévia, e a confirmação histológica pode ser obtida por outros meios (biópsia por agulha fina guiada por ecoendoscopia ou por via transpapilar durante a CPRE), mas não é um pré-requisito para a paliação.
A alternativa A (duodenopancreatectomia) é a conduta correta para um paciente com tumor ressecável e bom estado funcional (ECOG 0-1), mas é contraindicada neste caso pelo ECOG 3. A alternativa B é a conduta paliativa adequada: a CPRE com drenagem biliar (stent biliar) alivia a icterícia e o prurido, melhora a qualidade de vida e permite a realização de quimioterapia paliativa em casos selecionados, embora neste paciente com ECOG 3 o foco seja o conforto e o controle sintomático.
A pegadinha central desta questão é a tentação de escolher a alternativa A (cirurgia) com base apenas no estadiamento anatômico favorável (tumor ressecável, sem contato vascular, sem metástases), ignorando o estado funcional do paciente. A banca explora exatamente essa armadilha: o candidato que não considera o ECOG 3 como contraindicação cirúrgica erra a questão. O critério decisivo é a avaliação do estado funcional (ECOG) como fator determinante da ressecabilidade e da conduta terapêutica.
ECOG 3 → [-] contraindicação absoluta (cirurgia e QT)
3Conduta paliativa (ECOG 3)
CPRE com drenagem biliar (stent)
Alívio da icterícia e prurido
Melhora da qualidade de vida
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) é o tratamento curativo padrão para adenocarcinoma de cabeça de pâncreas ressecável, mas é contraindicada em pacientes com ECOG 3. O procedimento tem alta morbimortalidade, e o estado funcional precário do paciente aumenta significativamente o risco de complicações e óbito perioperatório. A ressecção cirúrgica é reservada para pacientes com ECOG 0-1 (ou, em casos selecionados, ECOG 2), nunca ECOG 3.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A CPRE com drenagem biliar (colocação de stent biliar) é a conduta paliativa apropriada para aliviar a icterícia obstrutiva e o prurido em paciente com ECOG 3, sem condições de ressecção cirúrgica ou quimioterapia. A drenagem biliar melhora a qualidade de vida, controla os sintomas e pode ser realizada com baixo risco. Não há tentativa de ressecção cirúrgica, pois o estado funcional contraindica o procedimento.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A ecoendoscopia com punção para confirmação histológica é um método diagnóstico útil, mas não é necessária para definir a conduta neste caso. O paciente tem ECOG 3 e tumor obstrutivo; a conduta paliativa (drenagem biliar) já está indicada independentemente do resultado histológico. A confirmação histológica pode ser obtida durante a CPRE (biópsia transpapilar) ou por outro método, mas não é um pré-requisito para a paliação. Além disso, a ecoendoscopia com punção é um procedimento invasivo que pode ser evitado em paciente com estado funcional precário.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A quimioterapia neoadjuvante é indicada para tumores borderline ressecáveis ou localmente avançados, mas exige paciente com ECOG 0-1 para tolerar a toxicidade do tratamento. Um paciente com ECOG 3 não toleraria a quimioterapia e teria pior sobrevida do que com cuidados paliativos. A quimioterapia neoadjuvante não é uma opção para pacientes com estado funcional muito comprometido.
NÃO CAIA NESSA!
A banca apresenta um tumor ressecável anatomicamente (sem contato vascular, sem metástases) para induzir o candidato a escolher a cirurgia (alternativa A). No entanto, o ECOG 3 é uma contraindicação absoluta para ressecção cirúrgica major. O candidato que se fixa apenas no estadiamento anatômico e ignora o estado funcional erra a questão. Lembre-se: a ressecabilidade não é apenas anatômica, é também funcional.
PEGA ESSA DICA!
Na avaliação de um paciente com neoplasia de pâncreas, sempre avalie o ECOG antes de decidir a conduta. Se ECOG ≥ 2, considere paliação; se ECOG ≥ 3, contraindicação absoluta para cirurgia e quimioterapia. A CPRE com drenagem biliar é a opção paliativa de escolha para icterícia obstrutiva.