Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Estenose anal pós-hemorroidectomia

Gabarito: letra A. O quadro de evacuações difíceis, fezes afiladas e dor anal persistente cerca de 4 semanas após hemorroidectomia aberta é classicamente causado por estenose anal, cujo mecanismo mais comum é a ressecção excessiva de mucosa e pele anorretal durante a cirurgia, levando à cicatrização com estreitamento do canal anal. As demais alternativas descrevem complicações possíveis, mas não explicam diretamente o mecanismo fisiopatológico mais provável desse quadro específico.

A estenose anal é uma complicação tardia bem reconhecida da hemorroidectomia, especialmente quando há remoção excessiva de tecido epitelial (mucosa e pele) do canal anal. Durante a cicatrização, a perda de tecido epitelial leva à formação de tecido cicatricial que contrai e estreita o lúmen anal. Isso explica os sintomas apresentados pelo paciente: evacuações progressivamente difíceis (devido à resistência ao esvaziamento), fezes afiladas (porque o bolo fecal é moldado pelo canal estreitado) e dor anal persistente (pela passagem forçada das fezes por uma área estenosada e pela inflamação local).

O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e no exame físico, incluindo o toque retal, que pode revelar um canal anal estreito e fibrosado. A prevenção é o aspecto mais importante: a técnica cirúrgica deve preservar pontes adequadas de mucosa e pele entre as áreas ressecadas, evitando a excisão circunferencial excessiva. O tratamento da estenose estabelecida pode variar desde medidas conservadoras (dilatação anal, aumento de fibras na dieta) até procedimentos cirúrgicos como anoplastia com retalhos de avanço.

É importante distinguir a estenose anal de outras complicações pós-operatórias. A lesão do esfíncter anal externo (alternativa B) causaria, em geral, incontinência fecal, não obstrução. A infecção tardia (alternativa C) poderia levar a abscesso ou fístula, mas o estreitamento por infecção é menos comum e geralmente associado a outros sinais flogísticos. A deiscência parcial da ferida (alternativa D) é uma complicação precoce, que ocorre nos primeiros dias, e não tipicamente após 4 semanas, embora possa contribuir para cicatrização irregular e, em última análise, para estenose, mas a ressecção excessiva é o mecanismo mais diretamente relacionado ao quadro descrito.

A chave para esta questão é reconhecer que a estenose anal pós-hemorroidectomia é uma complicação tardia (semanas a meses) e que o mecanismo fisiopatológico central é a perda excessiva de tecido epitelial durante a ressecção, levando à cicatrização por segunda intenção com retração e estreitamento. As outras alternativas representam complicações que não se encaixam no quadro clínico apresentado ou no tempo de evolução.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ressecção excessiva de mucosa e pele anorretal é o mecanismo mais provável e clássico de estenose anal pós-hemorroidectomia. A perda de tecido epitelial durante a cirurgia leva à cicatrização com formação de tecido cicatricial que contrai e estreita o canal anal, causando os sintomas descritos: evacuações difíceis, fezes afiladas e dor anal persistente. Este é o mecanismo fisiopatológico central da estenose anal pós-operatória.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A lesão inadvertida de fibras nervosas do esfíncter anal externo causaria, em geral, disfunção esfincteriana com incontinência fecal, não obstrução à evacuação. O quadro apresentado é de dificuldade evacuatória e fezes afiladas, compatível com estreitamento anatômico, não com lesão neurológica. Além disso, a lesão do esfíncter externo é uma complicação menos comum e não tipicamente associada ao quadro de estenose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A infecção tardia do leito cirúrgico determinando estreitamento secundário é uma possibilidade, mas não é o mecanismo mais provável. Infecções pós-operatórias geralmente se manifestam com dor, febre, secreção purulenta e, em casos mais graves, abscesso ou fístula. O estreitamento por infecção seria uma consequência indireta e menos comum, e o quadro descrito não apresenta sinais flogísticos típicos. A ressecção excessiva é a causa mais direta e frequente de estenose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A deiscência parcial da ferida operatória com formação de cicatriz irregular e retração subsequente é uma complicação que pode ocorrer, mas geralmente se manifesta nos primeiros dias ou semanas após a cirurgia, com dor, sangramento e separação das bordas da ferida. O quadro apresentado, com início cerca de 4 semanas após a cirurgia e evolução progressiva, é mais compatível com estenose por ressecção excessiva do que com deiscência aguda. Embora a deiscência possa contribuir para cicatrização irregular, o mecanismo mais provável e diretamente relacionado ao quadro é a ressecção excessiva de tecido.

Gabarito: letra A