Mulher de 38 anos, sem histórico de doenças relevantes, chega ao pronto-socorro com dor súbita e intensa no flanco esquerdo, associada a hematúria macroscópica. Não apresenta febre. Ao exame físico, apresenta dor a palpação na região do flanco esquerdo. A tomografia computadorizada mostra um cálculo de 6 mm no ureter distal esquerdo e uma leve dilatação do sistema coletor renal.Qual é a melhor opção de manejo inicial para essa paciente?
ACirurgia aberta para remoção do cálculo.
BInternação para observação e antibiótico profilático.
CTerapia medicamentosa expulsiva (por exemplo, com alfabloqueadores).
DLitotripsia intracorpórea com laser.
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GabaritoC — Terapia medicamentosa expulsiva (por exemplo, com alfabloqueadores).
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Manejo da cólica renal por cálculo ureteral distal
Gabarito: letra C. Para uma paciente com cálculo de 6 mm no ureter distal, sem sinais de infecção ou obstrução complicada, a conduta inicial recomendada é a terapia medicamentosa expulsiva (MET) com alfabloqueadores, associada ao controle da dor com AINE. A literatura e as diretrizes atuais indicam que cálculos ureterais ≤ 10 mm, especialmente os distais, têm boa chance de eliminação espontânea, e o uso de alfabloqueadores (como tansulosina) aumenta essa probabilidade. A cirurgia ou a litotripsia ficam reservadas para falha do tratamento conservador, cálculos > 10 mm, ou presença de complicações (sepse, obstrução de rim único, insuficiência renal).
A cólica renal é uma das causas mais comuns de dor aguda no pronto-socorro. O quadro típico é dor intensa em flanco, de início súbito, com irradiação para a virilha, acompanhada de hematúria (macroscópica em cerca de 50% dos casos) e náuseas. A tomografia computadorizada sem contraste é o exame de escolha para confirmar o diagnóstico e avaliar o tamanho e a localização do cálculo, além de detectar hidronefrose. No caso apresentado, o cálculo de 6 mm no ureter distal com leve dilatação do sistema coletor indica obstrução parcial, mas sem sinais de infecção (afebril) ou comprometimento renal grave.
A decisão terapêutica depende do tamanho, localização e presença de complicações. Cálculos ureterais com até 10 mm têm chance razoável de eliminação espontânea, especialmente os distais. A terapia medicamentosa expulsiva (MET) com alfabloqueadores (tansulosina 0,4 mg/dia) relaxa o músculo liso ureteral, reduz o peristaltismo e facilita a passagem do cálculo. Estudos mostram aumento de até 65% na taxa de eliminação espontânea, com número necessário a tratar (NNT) de 3 a 5. O benefício é mais evidente para cálculos entre 5 e 10 mm, exatamente o caso da paciente. A hidratação forçada e diuréticos não têm benefício comprovado.
A internação hospitalar é reservada para situações específicas: dor intratável, febre ou sepse, rim único com obstrução, obstrução bilateral, insuficiência renal, ou quando há necessidade de intervenção cirúrgica imediata. Nenhuma dessas condições está presente na paciente descrita. O antibiótico profilático não é indicado na ausência de infecção. A cirurgia aberta é obsoleta para a maioria dos casos de cálculo ureteral, sendo reservada para situações extremas. A litotripsia intracorpórea com laser (ureteroscopia) é uma opção de tratamento ativo, mas não é a primeira escolha para um cálculo de 6 mm distal sem complicações, pois a chance de eliminação espontânea com MET é alta.
A pegadinha desta questão está em considerar que todo cálculo > 5 mm exige intervenção imediata. Na verdade, a diretriz atual preconiza tentativa de eliminação espontânea com MET para cálculos ≤ 10 mm, desde que não haja indicação de intervenção urgente. O acompanhamento ambulatorial com urologista é recomendado, e a intervenção é indicada se não houver eliminação após 4 a 6 semanas de tratamento conservador.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A cirurgia aberta para remoção do cálculo é um procedimento invasivo, com maior morbidade, e está reservada para casos extremamente raros, como falha de todas as outras modalidades ou anatomia desfavorável. Não é a primeira opção para um cálculo de 6 mm distal, que tem alta chance de eliminação espontânea. A abordagem moderna prefere técnicas minimamente invasivas (ureteroscopia, litotripsia extracorpórea) quando há indicação de remoção ativa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A internação para observação e antibiótico profilático não é indicada. A paciente não apresenta sinais de infecção (afebril, sem leucocitose), e a dor é controlável com analgesia. A internação seria necessária em casos de dor intratável, sepse, rim único obstruído, obstrução bilateral ou insuficiência renal. O antibiótico profilático não tem papel na cólica renal não complicada.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A terapia medicamentosa expulsiva (MET) com alfabloqueadores (ex.: tansulosina 0,4 mg/dia) é a conduta inicial recomendada para cálculos ureterais ≤ 10 mm, especialmente distais, sem indicação de intervenção urgente. O medicamento relaxa o músculo liso ureteral, facilitando a passagem do cálculo. Estudos mostram aumento significativo na taxa de eliminação espontânea, com NNT de 3 a 5. A paciente se encaixa perfeitamente nesse cenário: cálculo de 6 mm distal, sem infecção, com hidronefrose leve.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A litotripsia intracorpórea com laser (ureteroscopia) é uma opção de tratamento ativo, mas não é a primeira escolha para um cálculo de 6 mm distal sem complicações. A chance de eliminação espontânea com MET é alta, e a ureteroscopia é reservada para falha do tratamento conservador, cálculos > 10 mm, ou quando há indicação de remoção ativa (ex.: dor intratável, obstrução significativa). Além disso, é um procedimento invasivo, com riscos anestésicos e complicações potenciais.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta induzir o candidato a escolher a litotripsia (letra D) por ser um tratamento "definitivo", mas a diretriz atual preconiza tentativa de eliminação espontânea com MET para cálculos ≤ 10 mm. O erro comum é achar que todo cálculo > 5 mm exige intervenção imediata. Lembre-se: a MET é a primeira linha para cálculos distais ≤ 10 mm sem complicações.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, ao se deparar com um caso de cólica renal, siga o fluxo: 1) Avalie sinais de complicação (febre, sepse, rim único, obstrução bilateral, insuficiência renal) → se presentes, internação e descompressão urgente. 2) Se não houver complicação, avalie o tamanho do cálculo: ≤ 10 mm → MET com alfabloqueador + analgesia; > 10 mm → encaminhar para urologista para remoção ativa. 3) Se houver falha da MET após 4-6 semanas, considerar intervenção.