Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Reconstrução de defeitos cutâneos na ponta do dedo

Gabarito: letra D. Para um defeito cutâneo na ponta do dedo com exposição da polpa, sem exposição óssea ou tendínea, a melhor opção de fechamento é o retalho de avanço V-Y local, que proporciona cobertura com tecido de boa qualidade, mantém a sensibilidade e evita a morbidade de áreas doadoras. As demais alternativas são inadequadas por diferentes razões: enxerto de pele parcial não oferece a mesma qualidade de cobertura para a polpa, fechamento primário com descolamento amplo pode comprometer a vascularização, e a cicatrização por segunda intenção, embora possível, não é a melhor opção quando há exposição da polpa.

O retalho de avanço V-Y é uma técnica clássica na reconstrução de defeitos da ponta do dedo. O princípio é simples: desenha-se um retalho em forma de "V" na pele adjacente ao defeito, que é então avançado para cobrir a área lesada, e o fechamento da área doadora resulta em uma cicatriz em "Y". Essa técnica é particularmente vantajosa na ponta do dedo porque o tecido utilizado é semelhante ao perdido (pele glabra, com a mesma textura e sensibilidade), o que é crucial para a função da polpa digital. Além disso, o retalho é bem vascularizado, o que favorece a cicatrização e reduz o risco de necrose.

A escolha da técnica de fechamento para defeitos na ponta do dedo depende de vários fatores, incluindo o tamanho e a localização do defeito, a exposição de estruturas profundas (osso, tendão), a qualidade do leito da ferida e a preferência do cirurgião. Quando há exposição da polpa, mas sem exposição óssea ou tendínea, o retalho V-Y é uma excelente opção, pois fornece cobertura imediata com tecido vascularizado, permitindo uma recuperação funcional mais rápida e com melhor resultado estético. Em defeitos maiores ou com exposição óssea, outras opções como retalhos de ilha neurovascular ou retalhos de cruzamento de dedo podem ser consideradas.

A principal distinção que importa nesta questão é entre retalhos e enxertos. Um enxerto de pele é um segmento de pele totalmente descolado do seu local de origem, que depende da vascularização do leito receptor para sobreviver. Já um retalho é um segmento de tecido que mantém sua própria vascularização, seja através de um pedículo (base de tecido) ou de vasos sanguíneos específicos. Na ponta do dedo, onde a polpa é uma área de apoio e sensibilidade, a qualidade do tecido é fundamental. Um retalho V-Y, por ser um retalho local, mantém a sensibilidade e a textura da pele, enquanto um enxerto de pele parcial, embora possa cobrir o defeito, não oferece a mesma qualidade de sensibilidade e pode resultar em uma cicatriz menos durável.

A banca explora a confusão entre as diferentes técnicas de fechamento. O candidato pode ser tentado a escolher o enxerto de pele parcial, que é uma técnica comum para cobrir defeitos cutâneos, mas não é a melhor opção para a ponta do dedo, onde a polpa tem características especiais. Da mesma forma, o fechamento primário com descolamento amplo pode parecer uma opção simples, mas pode comprometer a vascularização da pele restante, levando a necrose. A cicatrização por segunda intenção é uma opção válida em alguns casos, mas não é a melhor quando há exposição da polpa, pois pode resultar em uma cicatriz retrátil e dolorosa. O retalho V-Y, por outro lado, oferece uma solução elegante e eficaz, com bons resultados funcionais e estéticos.

Guarde a fronteira entre retalho e enxerto, e a importância da qualidade do tecido na ponta do dedo: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O enxerto de pele parcial da coxa é uma técnica de cobertura que utiliza um segmento de pele de espessura parcial, retirado de uma área doadora (como a coxa), para cobrir o defeito. Embora seja uma opção válida para muitos defeitos cutâneos, não é a melhor escolha para a ponta do dedo. A polpa digital é uma área de alta sensibilidade e suporte de peso, e um enxerto de pele parcial não oferece a mesma qualidade de tecido, podendo resultar em uma cicatriz menos durável, com menor sensibilidade e maior tendência a retrações. Além disso, o enxerto depende da vascularização do leito receptor, que pode ser comprometida em áreas de trauma. O retalho V-Y, por ser um retalho local, mantém a vascularização e a qualidade do tecido, sendo superior para esta localização.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O fechamento primário com descolamento amplo para sutura sem tensão é uma técnica que envolve a mobilização da pele adjacente ao defeito para permitir a aproximação das bordas. No entanto, na ponta do dedo, o descolamento amplo pode comprometer a vascularização da pele restante, que é suprida por pequenos vasos perfurantes. Isso pode levar a necrose da pele, resultando em uma ferida maior e mais difícil de tratar. Além disso, a sutura sob tensão pode causar deformidades e cicatrizes hipertróficas. O retalho V-Y, por outro lado, é um retalho que mantém sua vascularização, permitindo o avanço do tecido sem comprometer a irrigação, sendo uma opção mais segura e eficaz.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O fechamento por segunda intenção é um processo de cicatrização em que a ferida é deixada aberta e se fecha gradualmente por contração e epitelização. Embora seja uma opção válida para alguns defeitos, não é a melhor escolha para a ponta do dedo com exposição da polpa. A cicatrização por segunda intenção pode levar a uma cicatriz retrátil e dolorosa, com perda de sensibilidade e função. Além disso, o processo é mais lento e pode exigir cuidados prolongados com o curativo. O retalho V-Y oferece uma cobertura imediata com tecido de boa qualidade, permitindo uma recuperação mais rápida e com melhor resultado funcional.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O retalho de avanço V-Y local é a melhor opção para este defeito cutâneo na ponta do dedo. O retalho é desenhado em forma de "V" na pele adjacente ao defeito e avançado para cobrir a área lesada, com o fechamento da área doadora resultando em uma cicatriz em "Y". Essa técnica oferece várias vantagens: utiliza tecido local de boa qualidade, com a mesma textura e sensibilidade da polpa; mantém a vascularização do retalho, favorecendo a cicatrização; e proporciona uma cobertura imediata, permitindo uma recuperação funcional mais rápida. Além disso, o retalho V-Y é uma técnica relativamente simples e com baixa morbidade, sendo uma excelente opção para defeitos da ponta do dedo com exposição da polpa.

Gabarito: letra D