Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Abdome agudo inflamatório: pancreatite aguda grave

Gabarito: letra A. O paciente apresenta quadro clínico e laboratorial compatível com pancreatite aguda grave (dor abdominal em andar superior, vômitos, etilismo recente, taquicardia, hipotensão, rebaixamento do nível de consciência e má perfusão periférica), evoluindo com instabilidade hemodinâmica e provável necrose infectada ou síndrome compartimental abdominal, indicações absolutas de laparotomia exploradora de urgência. A conduta conservadora (alternativas C e D) é inadequada diante da deterioração clínica aguda, e a laparoscopia diagnóstica (alternativa B) não é o procedimento de escolha em paciente instável.

A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas, geralmente desencadeado por cálculos biliares ou etilismo, que pode variar de uma forma edematosa leve a uma forma necro-hemorrágica grave. A fisiopatologia envolve a ativação prematura das enzimas digestivas dentro do próprio órgão, levando a autodigestão, liberação de citocinas pró-inflamatórias e, nos casos graves, a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), com disfunção orgânica múltipla. O diagnóstico é clínico-laboratorial, com a dosagem de amilase e lipase (elevação superior a 3 vezes o valor de referência), e a tomografia computadorizada (TC) com contraste é o exame de imagem de escolha para avaliar complicações locais, como necrose pancreática, abscessos e coleções líquidas.

A gravidade da pancreatite é estratificada por critérios como Ranson, APACHE II e BISAP, que consideram variáveis clínicas e laboratoriais nas primeiras 48 horas. A presença de falência orgânica persistente (cardiovascular, respiratória ou renal) por mais de 48 horas define a forma grave, com mortalidade significativa. No caso apresentado, o paciente evolui com choque (hipotensão, taquicardia, má perfusão), rebaixamento do nível de consciência e provável disfunção orgânica múltipla, configurando um quadro de alta gravidade que exige intervenção imediata.

A laparotomia exploradora está indicada na pancreatite aguda grave quando há necrose infectada (confirmada por punção aspirativa ou por presença de gás na TC), síndrome compartimental abdominal, hemorragia intra-abdominal ou perfuração de víscera oca. A cirurgia precoce (nas primeiras 48-72 horas) é reservada para casos de instabilidade hemodinâmica refratária ao suporte clínico, como o do paciente em questão. O procedimento visa a necrosectomia (remoção do tecido necrótico), drenagem de coleções e lavagem da cavidade abdominal, com o objetivo de controlar o foco infeccioso e reduzir a carga inflamatória.

A conduta inicial na pancreatite aguda, mesmo nas formas graves, é suporte clínico intensivo: jejum, hidratação venosa agressiva com Ringer lactato (para repor as perdas do terceiro espaço), analgesia, correção de distúrbios hidreletrolíticos e monitorização em unidade de terapia intensiva. A antibioticoterapia profilática não é recomendada de rotina, mas é indicada quando há suspeita de necrose infectada ou sepse abdominal. No entanto, quando o paciente apresenta deterioração clínica progressiva com instabilidade hemodinâmica refratária, a cirurgia de urgência se torna imperativa, mesmo sem confirmação de infecção, pois a demora pode ser fatal.

A laparoscopia diagnóstica é uma ferramenta útil em casos de abdome agudo de etiologia indeterminada, mas em paciente instável (hipotenso, com má perfusão) o pneumoperitônio pode agravar a hipotensão e a acidose, sendo contraindicada. A via laparoscópica também não é adequada para a necrosectomia extensa, sendo preferível a laparotomia. Portanto, a alternativa B é incorreta.

A alternativa C propõe apenas suporte intensivo, expansão volêmica e jejum, sem considerar a necessidade de intervenção cirúrgica diante da deterioração clínica. Embora o suporte seja fundamental, ele não é suficiente para reverter o quadro de choque refratário causado por necrose infectada ou síndrome compartimental. A alternativa D adiciona antibioticoterapia, mas também não aborda a necessidade de cirurgia, sendo igualmente inadequada.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a pancreatite aguda ser inicialmente tratada de forma conservadora, a instabilidade hemodinâmica refratária e a deterioração clínica são indicações de cirurgia de urgência. O candidato pode ser tentado a escolher a alternativa C (suporte intensivo), que é a conduta inicial correta, mas não a conduta adequada neste momento, após a piora clínica. A chave é identificar os sinais de alarme (hipotensão, rebaixamento do nível de consciência, má perfusão) que indicam a necessidade de intervenção cirúrgica imediata.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A laparotomia exploradora é a conduta correta neste momento. O paciente apresenta pancreatite aguda grave com instabilidade hemodinâmica refratária (hipotensão, taquicardia, má perfusão) e rebaixamento do nível de consciência, indicando provável necrose infectada ou síndrome compartimental abdominal. A cirurgia de urgência é necessária para necrosectomia, drenagem e controle do foco infeccioso, sendo a única alternativa que aborda a necessidade de intervenção imediata.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A laparoscopia diagnóstica é contraindicada em paciente instável (hipotenso, com má perfusão), pois o pneumoperitônio pode agravar a hipotensão e a acidose. Além disso, a via laparoscópica não é adequada para a necrosectomia extensa, sendo preferível a laparotomia. A laparoscopia diagnóstica é útil em casos de abdome agudo de etiologia indeterminada, mas não é a conduta de escolha neste cenário de choque refratário.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O suporte intensivo com expansão volêmica e jejum é a conduta inicial correta na pancreatite aguda, mas não é suficiente diante da deterioração clínica com instabilidade hemodinâmica refratária. A manutenção com 1,5 mL/kg/h e jejum são medidas de suporte, mas não abordam a necessidade de intervenção cirúrgica para controle do foco infeccioso ou descompressão abdominal. A alternativa ignora os sinais de alarme que indicam a necessidade de cirurgia imediata.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O suporte intensivo com hidratação e antibioticoterapia (ceftriaxone e metronidazol) é parte do tratamento da pancreatite aguda grave, mas não é suficiente diante da instabilidade hemodinâmica refratária. A antibioticoterapia é indicada para necrose infectada, mas a cirurgia de urgência é necessária para o controle do foco. A alternativa não aborda a necessidade de laparotomia exploradora, sendo inadequada neste momento.

Gabarito: letra A