Homem de 69 anos, com antecedente de diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos, procura o ambulatório queixando-se de episódios frequentes de tontura e visão borrada ao se levantar, especialmente pela manhã e após refeições volumosas. Refere dois episódios pré-sincopais na última semana, um deles ao sair do banho. Usa metformina 850 mg 2x/dia para controle do diabetes. Ao exame, apresenta PA após cinco minutos em decúbito de 138 x 84 mmHg e FC de 72 bpm; após três minutos em posição ortostática, PA: 108 x 70 mmHg e FC: 70 bpm. Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros. Ao exame neurológico, reflexos discretamente reduzidos nos tornozelos e sensibilidade vibratória diminuída nos pés, com força preservada.Qual é o diagnóstico mais provável para os sintomas desse paciente?
AHipotensão ortostática neurogênica por neuropatia autonômica do diabetes.
BHipotensão ortostática não neurogênica induzida por metformina.
CSíncope vasovagal desencadeada por banhos quentes.
DSíndrome de Taquicardia Postural Ortostática.
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GabaritoA — Hipotensão ortostática neurogênica por neuropatia autonômica do diabetes.
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Hipotensão ortostática neurogênica no diabetes
Gabarito: letra A. O paciente apresenta hipotensão ortostática com ausência de taquicardia reflexa (FC 72 bpm deitado → 70 bpm em pé), associada a sinais de neuropatia periférica (reflexos reduzidos e hipoestesia vibratória nos pés) em um diabético de longa data — o conjunto é clássico de neuropatia autonômica cardiovascular do diabetes, que cursa com hipotensão ortostática neurogênica. O diagnóstico é confirmado pela queda de PAS ≥ 20 mmHg (138 → 108 mmHg) aos 3 minutos de ortostatismo, sem o aumento compensatório da frequência cardíaca que caracterizaria uma causa não neurogênica.
A hipotensão ortostática é definida como a queda de pelo menos 20 mmHg na pressão arterial sistólica e/ou 10 mmHg na diastólica após 3 minutos em posição ortostática, comparada à posição supina. No paciente diabético, a causa mais comum é a neuropatia autonômica, que compromete as fibras simpáticas eferentes responsáveis pela vasoconstrição periférica compensatória e pelo aumento da frequência cardíaca ao assumir a posição ereta. Sem essa resposta, o sangue se acumula nos membros inferiores, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco, o que gera os sintomas de tontura, visão borrada e pré-síncope — exatamente o quadro descrito.
O dado decisivo neste caso é a ausência de taquicardia reflexa: em causas não neurogênicas (hipovolemia, efeito de fármacos), o barorreflexo intacto dispara taquicardia para compensar a queda pressórica. Aqui, a FC permanece praticamente inalterada (72 → 70 bpm), evidenciando a falência do sistema nervoso autônomo. Esse achado, somado à neuropatia periférica sensitiva já instalada (reflexos aquileus reduzidos e sensibilidade vibratória diminuída nos pés — padrão em bota/luva), fecha o diagnóstico de neuropatia autonômica diabética.
A metformina, embora seja o hipoglicemiante em uso, não causa hipotensão ortostática — seu efeito adverso mais relevante é gastrointestinal (diarreia, náuseas), e não há mecanismo fisiopatológico que a associe a disautonomia. A síncope vasovagal, por sua vez, é desencadeada por estresse emocional, dor ou calor, e cursa com bradicardia e hipotensão transitórias, não com queda pressórica sustentada ao ortostatismo. Já a Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática (POTS) é caracterizada por aumento da FC ≥ 30 bpm ao assumir a posição ereta, sem hipotensão significativa — o oposto do que se observa neste paciente.
Guarde a fronteira que separa as alternativas: hipotensão ortostática neurogênica = queda de PA sem taquicardia compensatória (falha autonômica), enquanto hipotensão não neurogênica = queda de PA com taquicardia reflexa (mecanismo compensatório intacto). É exatamente nesse critério que a questão se resolve.
Hipotensão ortostática
1Neurogênica
Sem taquicardia reflexa
Causa: neuropatia autonômica (diabetes)
2Não neurogênica
Taquicardia reflexa compensatória
Causas: hipovolemia, fármacos
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa está correta porque reúne todos os elementos do caso: diabetes tipo 2 de longa data (15 anos), hipotensão ortostática confirmada (queda de 30 mmHg na PAS), ausência de taquicardia reflexa (FC 72 → 70 bpm) e sinais de neuropatia periférica associada (reflexos reduzidos e hipoestesia vibratória nos pés). A neuropatia autonômica cardiovascular é uma complicação crônica clássica do diabetes, e a hipotensão ortostática neurogênica é sua manifestação mais incapacitante. O diagnóstico é clínico, baseado na medida da PA em decúbito e após 3 minutos em ortostatismo, com o critério de queda ≥ 20 mmHg na PAS e/ou ≥ 10 mmHg na PAD.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A metformina não induz hipotensão ortostática. Seus efeitos adversos mais comuns são gastrointestinais (diarreia, náuseas, desconforto abdominal) e, raramente, acidose láctica. Não há mecanismo fisiopatológico que a relacione a disautonomia ou a queda pressórica ortostática. Além disso, o quadro do paciente apresenta sinais claros de neuropatia periférica e ausência de taquicardia reflexa, o que aponta para comprometimento autonômico — não para efeito farmacológico. A banca explora aqui a confusão entre o medicamento em uso e a causa real dos sintomas.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A síncope vasovagal (neurocardiogênica) é desencadeada por estresse emocional, dor, punção venosa ou calor, e cursa com bradicardia e hipotensão transitórias, com recuperação espontânea ao deitar. No caso, os sintomas ocorrem sistematicamente ao levantar (ortostatismo), não em situações de gatilho emocional ou térmico, e a queda pressórica é sustentada aos 3 minutos de posição ereta. Além disso, o paciente apresenta neuropatia periférica e ausência de taquicardia reflexa, achados que não fazem parte do quadro vasovagal típico. O banho quente pode ser um fator precipitante em qualquer paciente com hipotensão ortostática, mas não é a causa primária.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática (POTS) é definida por aumento da frequência cardíaca ≥ 30 bpm (ou FC > 120 bpm) nos primeiros 10 minutos de ortostatismo, sem hipotensão arterial significativa. O paciente apresenta exatamente o oposto: queda de 30 mmHg na PAS com FC praticamente inalterada (72 → 70 bpm). A POTS é mais comum em mulheres jovens e está associada a sintomas como palpitações, fadiga e intolerância ao exercício — não se encaixa no perfil do caso (homem idoso, diabético, com neuropatia periférica). A ausência de taquicardia é o achado que exclui definitivamente essa hipótese.