Um homem de 55 anos, com doença renal do diabetes e em acompanhamento ambulatorial, relata seguir dieta com 1,6 g/kg de proteína por dia, orientado por seu treinador esportivo para manutenção de massa muscular. Traz exames laboratoriais: creatinina sérica: 2,9 mg/dL (VR 0,6–1,3), taxa de filtração glomerular: 25 mL/min/1,73 m² , albuminúria: 220 mg/g (VR <30), potássio sérico: 4,9 mEq/L (VR 3,5–5,0), bicarbonato sérico: 21 mEq/L (VR 22–28).Qual conduta apresenta maior impacto na progressão da doença renal e no controle das complicações metabólicas?
AManter a ingestão proteica conforme orientado pelo treinador físico como estratégia para preservar massa muscular.
BReduzir a ingestão proteica pela metade e orientar dar preferência por alimentos proteicos de origem vegetal.
CReduzir em 5-10% a ingestão de proteínas em paralelo ao uso de inibidor de SGLT2 para neutralizar possíveis efeitos do excesso proteico.
DPriorizar a restrição de cálcio e sódio, preservando a possibilidade de a dieta ser hiperproteica ou normoproteica.
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GabaritoB — Reduzir a ingestão proteica pela metade e orientar dar preferência por alimentos proteicos de origem vegetal.
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Doença Renal do Diabetes: manejo nutricional e metabólico
Gabarito: letra B. Em paciente com doença renal do diabetes (DRD) e TFG de 25 mL/min/1,73 m² (estágio G4), a ingestão proteica de 1,6 g/kg/dia está excessiva e deve ser reduzida para 0,8 g/kg/dia, com preferência por fontes vegetais — conduta que atenua a progressão da DRC e melhora o controle metabólico (KDIGO 2012, recomendação 2C). A alternativa B é a única que traduz corretamente essa recomendação, enquanto as demais ou mantêm o excesso, ou propõem redução insuficiente, ou focam em restrições sem impacto direto na progressão.
A doença renal do diabetes é a principal causa de doença renal crônica (DRC) no mundo, e seu manejo exige controle multifatorial: glicêmico, pressórico, lipídico e nutricional. No que tange à dieta, o excesso de proteína é particularmente deletério no paciente com DRC avançada. O mecanismo é duplo: (1) a alta carga proteica aumenta a hiperfiltração glomerular, acelerando a esclerose glomerular e a queda da TFG; (2) o excesso de proteína eleva a produção de toxinas urêmicas (ureia, fosfato, ácidos), contribuindo para a acidose metabólica e o acúmulo de metabólitos que suprimem o apetite e estimulam o catabolismo muscular — o chamado desperdício proteico-energético.
As diretrizes internacionais são claras quanto à meta proteica. O KDIGO 2012 recomenda reduzir a ingestão de proteína para 0,8 g/kg/dia em adultos com diabetes e TFG < 30 mL/min/1,73 m² (categorias G4-G5), com educação nutricional apropriada, e evitar consumo elevado de proteína (> 1,3 g/kg/dia) em adultos com DRC em risco de progressão. O NICE 2021, por sua vez, orienta não oferecer dietas com teor proteico inferior a 0,6–0,8 g/kg/dia, pois a restrição extrema não traz benefício adicional e aumenta o risco de desnutrição. Ou seja: a faixa-alvo é 0,8 g/kg/dia — exatamente a metade dos 1,6 g/kg/dia que o paciente está ingerindo.
A preferência por proteínas de origem vegetal agrega benefício adicional. Estudos mostram que a substituição de carne vermelha por fontes vegetais (leguminosas, soja, grãos) reduz a excreção urinária de albumina em pacientes diabéticos com albuminúria, além de aportar menor carga ácida e de fósforo — ambos relevantes no paciente com TFG 25 mL/min e bicarbonato já limítrofe (21 mEq/L). A proteína vegetal também está associada a menor risco de hipercalemia quando comparada a certas fontes animais, embora o potássio sérico de 4,9 mEq/L deste paciente exija monitoramento.
O paciente em questão está em estágio G4 (TFG 25 mL/min/1,73 m²), com albuminúria moderadamente aumentada (220 mg/g) e acidose metabólica leve (bicarbonato 21 mEq/L). A dieta hiperproteica de 1,6 g/kg/dia, orientada por treinador esportivo, é francamente contraindicada: além de acelerar a progressão, agrava a acidose e sobrecarrega a excreção de potássio e fósforo. A conduta de maior impacto é, portanto, reduzir a ingestão proteica pela metade (para ~0,8 g/kg/dia) e priorizar fontes vegetais — o que ataca simultaneamente a progressão da DRC e as complicações metabólicas (acidose, hipercalemia, toxinas urêmicas).
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a recomendação para o paciente com DRC avançada e a orientação genérica de "dieta hiperproteica para ganho de massa muscular" — que vale para o atleta saudável, não para o nefropata. O candidato que raciocina pelo "bom senso" do treinador esportivo cai na alternativa A. Lembre-se: na DRC estágio G4, a meta é 0,8 g/kg/dia, e o excesso proteico é fator de progressão.
1Identificar excesso (1,6 g/kg/dia)
2Reduzir para 0,8 g/kg/dia
3Preferir fontes vegetais
4Monitorar K+ e bicarbonato
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Manter 1,6 g/kg/dia é exatamente o oposto da conduta correta. Essa ingestão está mais que o dobro da recomendação do KDIGO (0,8 g/kg/dia) para diabéticos com TFG < 30 mL/min/1,73 m². O excesso proteico aumenta a hiperfiltração glomerular e a produção de toxinas urêmicas, acelerando a queda da TFG e agravando a acidose metabólica (bicarbonato já em 21 mEq/L). A "preservação de massa muscular" não justifica o risco renal: a restrição moderada a 0,8 g/kg/dia, associada a adequada oferta calórica, é suficiente para evitar o catabolismo.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Reduzir a ingestão proteica pela metade (de 1,6 para 0,8 g/kg/dia) e priorizar proteínas de origem vegetal é a conduta com maior impacto na progressão da DRC e no controle metabólico. A meta de 0,8 g/kg/dia é a recomendação do KDIGO 2012 para diabéticos com TFG < 30 mL/min/1,73 m² (grau 2C), e a preferência por fontes vegetais reduz a albuminúria e a carga ácida/fosfórica — benefícios diretos para este paciente com albuminúria de 220 mg/g e acidose leve.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Reduzir apenas 5–10% a ingestão proteica é insuficiente: o paciente precisaria reduzir ~50% (de 1,6 para 0,8 g/kg/dia). Além disso, a alternativa condiciona a redução ao uso de inibidor de SGLT2, como se a dieta dependesse da medicação. O inibidor de SGLT2 é, de fato, uma terapia renoprotetora importante na DRD, mas a restrição proteica é uma conduta independente e necessária por si só — não um "neutralizador" do excesso proteico. A redação da alternativa sugere que se pode manter o excesso proteico desde que se use SGLT2, o que é falso.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Priorizar restrição de cálcio e sódio, preservando dieta hiperproteica ou normoproteica, ignora o principal fator dietético de progressão neste paciente: o excesso de proteína. A restrição de sódio é importante no controle pressórico e da albuminúria, mas não substitui a necessidade de reduzir a proteína para 0,8 g/kg/dia. A restrição de cálcio, por sua vez, não é rotineiramente recomendada na DRC — o manejo do metabolismo mineral ósseo envolve controle de fósforo e PTH, não restrição de cálcio. A alternativa desvia o foco do problema central.
Gabarito: letra B — reduzir a ingestão proteica pela metade (0,8 g/kg/dia) com preferência por fontes vegetais é a conduta de maior impacto na progressão da doença renal do diabetes e no controle das complicações metabólicas.