Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Pré-diabetes e análogos de GLP-1: quando indicar

Gabarito: letra B. Em paciente com pré-diabetes e obesidade (IMC 30,2 kg/m²) que falhou na perda ponderal após 6 meses de intervenção no estilo de vida, a evidência atual e as diretrizes internacionais (ADA, SBD) apoiam o uso de análogo de GLP-1 como adjuvante, visando perda de peso e prevenção da progressão para DM2. As demais alternativas subestimam ou restringem indevidamente o papel desses fármacos nesse cenário.

O pré-diabetes é uma condição intermediária entre a normoglicemia e o diabetes mellitus tipo 2, caracterizada por glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL, HbA1c entre 5,7% e 6,4% ou TTGO-2h entre 140 e 199 mg/dL. O paciente do enunciado preenche critérios: glicemia de jejum de 112 mg/dL e HbA1c de 6,0%. Além disso, apresenta obesidade (IMC 30,2 kg/m²) e histórico familiar de DM2, o que o coloca em risco elevado de progressão.

A intervenção no estilo de vida (dieta e exercício) é a pedra angular do tratamento do pré-diabetes, mas quando há falha em atingir perda ponderal significativa após 6 meses, a farmacoterapia adjuvante deve ser considerada. Os análogos de GLP-1 (como liraglutida e semaglutida) demonstraram em ensaios clínicos (ex.: SCALE, STEP) redução significativa de peso e diminuição da incidência de DM2 em indivíduos com pré-diabetes e obesidade/sobrepeso. Por isso, as diretrizes da ADA e da SBD recomendam considerar esses agentes nesse contexto específico.

A lógica fisiopatológica é dupla: (1) o GLP-1 aumenta a secreção de insulina glicose-dependente, melhora a sensibilidade à insulina e retarda o esvaziamento gástrico, promovendo saciedade; (2) a perda de peso resultante ataca diretamente a resistência insulínica, que é o mecanismo central da progressão do pré-diabetes para DM2. Assim, o benefício não é apenas metabólico, mas também ponderal, o que justifica seu uso como adjuvante quando a mudança de estilo de vida isolada é insuficiente.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de restringir o uso de GLP-1 no pré-diabetes a subgrupos específicos (como doença cardiovascular documentada) ou de negar sua eficácia preventiva. A banca explora a confusão entre o papel do GLP-1 no DM2 estabelecido (onde há indicação robusta para proteção cardiovascular) e seu papel no pré-diabetes (onde o foco é a prevenção da progressão e a perda de peso). Guarde a fronteira: no pré-diabetes com obesidade e falha de intervenção no estilo de vida, o GLP-1 é uma ferramenta válida para prevenção — não é necessário aguardar o diagnóstico de DM2 nem a presença de doença cardiovascular.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o papel preventivo do GLP-1 no pré-diabetes é controverso e que se deve postergar seu uso até o diagnóstico de DM2. Isso contraria a evidência atual: estudos como o SCALE Obesity and Prediabetes (liraglutida 3,0 mg) demonstraram redução de 79% na incidência de DM2 em 3 anos, e o STEP (semaglutida) mostrou resultados semelhantes. A diretriz da ADA de 2025 recomenda considerar farmacoterapia para perda de peso (incluindo GLP-1) em adultos com pré-diabetes e IMC ≥ 27 kg/m² que não atingiram metas com intervenção no estilo de vida. A alternativa erra ao tratar como "controversa" uma indicação respaldada por ensaios clínicos de alta qualidade.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Espelha exatamente a recomendação das diretrizes: considerar o análogo de GLP-1 como adjuvante no pré-diabetes com obesidade após falha da intervenção no estilo de vida, com objetivos de perda de peso e prevenção da progressão para DM2. O paciente do caso preenche todos os critérios: pré-diabetes (GJ 112 mg/dL, HbA1c 6,0%), obesidade (IMC 30,2 kg/m²) e falha em atingir perda ponderal após 6 meses de dieta e exercício supervisionados. A conduta é individualizada e compartilhada, mas a evidência atual claramente apoia essa opção.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Nega a existência de evidência de redução da incidência de DM2 com GLP-1 no pré-diabetes. Isso é factualmente incorreto: o estudo SCALE Obesity and Prediabetes mostrou redução de 79% na incidência de DM2 com liraglutida 3,0 mg em 3 anos, e análises do STEP 1 e 4 com semaglutida 2,4 mg também demonstraram redução significativa. A alternativa confunde a ausência de indicação formal de "controle metabólico" (que é um termo mais associado ao DM2 estabelecido) com a ausência de benefício preventivo, que é justamente o contrário do que a evidência mostra.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Restringe o uso de GLP-1 no pré-diabetes a pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica documentada, afirmando que o benefício se limita à proteção macrovascular. Embora os GLP-1 tenham demonstrado benefício cardiovascular em pacientes com DM2 e doença cardiovascular estabelecida (ensaios LEADER, SUSTAIN-6), essa não é a única indicação. No pré-diabetes, o benefício primário é a prevenção da progressão para DM2 e a perda de peso, independentemente da presença de doença cardiovascular. A alternativa comete erro de escopo: aplica a indicação do DM2 estabelecido ao contexto do pré-diabetes, ignorando a evidência específica para este último.

Gabarito: letra B — a conduta mais adequada é considerar o análogo de GLP-1 como adjuvante no pré-diabetes com obesidade após falha da intervenção no estilo de vida, visando perda de peso e prevenção da progressão do diabetes.